PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR

KECAMATAN TERARA
DESA RARANG
Jl. Raya Rarang-Mataram 37 Km Telp. Kode Pos: 83663

SURAT KETERANGAN KEHILANGAN

Nomor : 145/37/X/2019

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Rarang Kecamatan Terara
Kabupaten Lombok Timur Provinsi Nusa Tenggara Barat, menerangkan dengan
sebenarnya bahwa :

1. Nama Lengkap : LALU ARI

SABANDI
2. NIK : 5203032104900002
3. Tempat, Tanggal Lahir : Rarang, 21
April 1990
4. Jenis Kelamin : Laki-laki
5. Agama : Islam
6. Pekerjaan : Wiraswasta
7. Kewarganegaraan : WNI
8. Alamat : Rarang RT 002 RW -
Dusun Dalem Lauk Desa Rarang Kecamatan Terara
Kabupaten Lombok Timur

Berdasarkan keterangan dari yang bersangkutan, bahwa yang namanya tersebut

diatas memang benar telah kehilangan Kartu Keluarga dan Kartu Keluarga tersebut
diperkirakan hilang atau terjatuh sekitar jalan Rarang-Terara Lombok Timur.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Rarang, 30 Oktober 2019

a.n Kepala Desa Rarang
Sekretaris Desa,

LALU MUHAMMAD IRWAN ISWANDI

Dicetak menggunakan Aplikasi Sistem Informasi Desa (OpenSID)