FORMAT PENGKAJIAN

KEPERAWATAN JIWA KOMUNITAS

Nama Mahasiswa : Endang
Nim : 18301011

INFORMASI UMUM
Inisial Klien :Tn.R
Usia :29th
Jenis Kelamin :laki laki
Suku :minang
Bahasa Dominan :indonesia
Status Perkawinan :cerai
Alamat :jl tegal sari
FAKTOR PREDISPOSISI dan PRESIPITASI
BIOLOGIS ;

Latar Belakang Genetik

-klien mengatakan tdk ada riwayat keluarga yg punya masalah kejiwaan.
Status Nutrisi
-klien mengatakan BB menurun dan kurusan.
-klien mengatakan tdk nafsu makan.

Kondisi Kesehatan Secara Umum / Riwayat Penyakit Fisik

➡Klien mengatakan pernah mengalami flu,pilek dan batuk.
➡Masalah keperawatan : tdk ada masalah keperawatan

Riwayat Penggunaan Zat

-klien mengataka tdk pernah konsumsi obat obatan.
Paparan Terhadap Racun
-

PSIKOLOGIS

Tim Keperawatan Jiwa STIKes Payung Negeri Pekanbaru

Kemampuan Verbal
-klien mengatakan tdk terdapat kecacatan di area tubuh
Konflik Moral
-klien mengatakan semua terliat baik tdk terdapat tuli maupun buta.
Kepribadian

Pengalaman Masa Lalu Yang Tidak Menyenangkan

➡klien bercerai dgn istri nya dan jika tidak memiliki uang klien marah marah.
➡resiko perilaku kekerasan.

Konsep Diri
 Gambaran Diri
Klien mengatakan bagian tubuh yg disukai hidung karena bisa suka bernapas dan
bagian tubuh yg tidak disukai adalah rambut karna akan beruban.
 Identitas Diri
Klien berjenis kelamin laki laki berumur 29th,klien seorang duda sudah bercerai dgn
istri nya.saat ditanya dia tidak ingin menikah lagi karena klien ingin dirumah dulu.
 Peran Diri
Berperan sebagai ayah dan mencari nafkah.
 Ideal Diri
Klien mengatakan bercita cita ingin menjadi guru dan ingin segera pulang karena
kangen dengan anak nya.
 Harga Diri
Sejak klien sakit klien merasa bosan
Masalah keperawatan : tdk ada masalah keperawatan.

Motivasi Terhadap Kesehatan atau Dalam Menyelesaikan Masalah

Pertahanan Psikologis / Self Kontrol

Tim Keperawatan Jiwa STIKes Payung Negeri Pekanbaru

-
Riwayat Adanya Tugas Perkembangan Yang Belum Terpenuhi
➡klien mengatakan tidak ada.semua nya terpenuhi.

SOSIAL BUDAYA
Pendidikan
➡ klien mengatakan pendidikan terakhir SMA.
Status Sosial
-
Latar Belakang Budaya
-
Agama dan Keyakinan
➡klien beragama islam menurut klien dlm agama islam gangguan jiwa adalah gangguan dr
luar yg menganggu aktivitas seseorang.
Pengalaman Sosial
➡klien mengatakan tidak pernah ikut dalam kegiatan kelompok didalam masyarakat karena
lagi sakit.
Sumber Koping
Status Mental
 Penampilan
:Pengunanaan pakaian rapi
Klien mengatakan pakaian rapi baju dan celana tidak terbalik.rambut klien berwarna
hitam tertata rapi,mata terliat seperti org terurusmengantuk,wajah klien berjerawat
tangan klien bersih,mukosa mulut kering,gigi kloen sangat kotor dan bau mulut.
 Pembicaraan
Klien kebanyakan diam tdk mampu memulai pembicaraan dan jika menjawab
pertanyaan jawabanya lambat dan terkadang tdk dijawab.
 Aktivitas motorik
Klien terlihat lesu dan gelisa,menyendiri saat ditanya jawabanya pelan dan lambat.
 Interaksi selama wawancara
-Saat ditanya tdk konsisten,kadang hanya diam dan tdk menjawab pertanyaan.

Tim Keperawatan Jiwa STIKes Payung Negeri Pekanbaru

  Alam perasaan
Klien mengatakan takut suara-suara itu datang lagi dan klien juga merasa sedih
dengan keadaannya saat ini yang mengalami Masalah keperawatan : halusinasi
 Afek
-Pada saat interaksi klien sudah sangat kooperatif tapi kadang-kadang berubah
datar
Masalah keperawatan : Gangguan Sensori Persepsi : Halusinasi
 Persepsi
Klien mengatakan sering mendengar suara-suara seperti suara perempuan yang
memanggilnya, suara–suara tersebut muncul pada saat klien menyendiri dikamar
dan pada saat akan tidur malam, suara-suara tersebut sering membuat klien merasa
kesal dan akhirnya klien mengamuk, terkadang klien memukul tembok. Masalah
keperawatan : Gangguan Sensori Persepsi : Halusinasi pendengaran
 Isi pikir
Pada saat interaksi dan dilakukan pengkajian klien tidak menunjukan isi fikir yang
negatif, dan klien tidak tampak mengalami waham. Masalah keperawatan : Tidak
ditemukan masalah keperawatan.
 Proses pikir
Klien pada saat berkomunikasi sering berpindah-pindah dari satu topik ke topik yang
lain akan tetapi masih ada hubungannya. Masalah keperawatan : Gangguan
Sensori Persepsi : Halusinasi pendengaran
 Tingkat kesadaran
Kesadaran klien compos mentis, klien masih mengetahui tempat, waktu serta
orang-orang disekitarnya. Masalah keperawatan : Tidak ditemukan masalah.
 Daya Ingat
Klien tidak mengingkari penyakit yang dideritanya, Saat ini klien mengatakan
sadar akan keadaannya, dan klien mengatakan ingin sembuh dan kembali seperti
dulu. Masalah keperawatan : Tidak ditemukan masalah keperawatan
 Kemampuan berhitung
Tingkat konsentarasi klien pada saat berhitung sangat baik, klien dapat
berhitung sederhana sampai selesai. Masalah keperawatan : Tidak ditemukan
masalah keperawatan
 Penilaian

Tim Keperawatan Jiwa STIKes Payung Negeri Pekanbaru

 Kemampuan penilaian klien masih baik, klienmasih bisa mengambil suatu
keputusan seperti pada saat klien mendengarkan suara adzan klien memutuskan
untuk shalat dulu. Masalah keperawatan : Tidak ditemukan masalah
 Daya tilik diri
Kemampuan penilaian klien masih baik, klienmasih bisa mengambil suatu
keputusan seperti pada saat klien mendengarkan suara adzan klien memutuskan
untuk shalat dulu. Masalah keperawatan : Tidak ditemukan masalah.

Mekanisme Koping
Adaptif Maladaptif
Bicara dengan orang lain Minum alkohol
Mampu menyelesaikan masalah reaksi lambat/berlebih✔
Teknik relaksasi bekerja berlebihan
Aktivitas konstruktif menghindar✔
Olahraga mencederai diri
Lainnya _______________ lainnya : __________________

ANALISIS DATA
NO DATA MASALAH
KEPERAWATAN
1 Ds: klien mengatakan ingin sendiri saja. Isolasi sosial
Do: bicara klien pelan dan lambat.
2 Ds: klien mengatakan tdk pernah ikut HDR
kegiatanapapun atau kelompok apapun.
Do: bicara klien pelan dan lambat dan menyendiri.

Tim Keperawatan Jiwa STIKes Payung Negeri Pekanbaru

RENCANA KEPERAWATAN
Diagnosa Keperawatan
Isolasi sosial
Kriteria Hasil Intervensi
 saat klien ditanya dia Evaluasi jadwal kegiatan
hanya menjawab klien, Latih klien
pertanyaan,klien hanya mengontrol halusinasi
diam saja. dengan cara bercakap-
cakap dengan teman,
perawat, anggota
keluarga, serta Anjurkan
klien memasukkan jadwal
kegiatan harian.

CATATAN PERKEMBANGAN KEPERAWATAN

Waktu Implementasi Evaluasi
1 Klien mengatakan semalam tak mendengar klien mau membina
suara-suara itu, klien masih mengingat dan hubungan saling pecaya
bisa melakukan apa yang sudah perawat dengan perawat, klien
ajarkan, klien mengatakan sudah dapat menyebutkan waktu,
memasukan dalam jadwal kegiatan harian. isi, frekuensi timbulnya
halusinasi serta
mengungkapkan perasaan

Tim Keperawatan Jiwa STIKes Payung Negeri Pekanbaru

 terhadap halusinasinya,
klien dapat menyebutkan
tindakan yang biasanya di
lakukan untuk
mengendalikan
halusinasinya, klien dapat
menyebutkan cara baru,
klien dapat memilih cara
mengatasi halusinasi. Klien
dapat melaksanakan cara
2. Klien tampak sudah memasukan semua yang di pilih untuk
kegiatan yang sudah klien lakukan ke mengendalikan
dalam jadwal kegiatan harian dengan dibantu halusinasinya.
oleh perawat, klien tampak menyimak saat
perawat mengajarkan cara mengendalikan Klien dapat membina
halusinasi dengan melakukan hubungan saling percaya
kegiatan/aktivitas, klien tampak kooperatif dan mau berjabat tangan
dan mau melakukan apa yang sudah perawat dengan perawat, mau
ajarkan. menyebutkan nama, mau
memanggil nama perawat,
mau duduk berdampingan
dengan perawat, klien
mampu mengenali
halusinasinya dan mampu
mengontrol halusinasiny

Tim Keperawatan Jiwa STIKes Payung Negeri Pekanbaru