NOMOR INDUK
A. KETERANGAN PESERTA DIDIK
1. Nama Peserta Dididk
2. Jenis Kelamin
3. Kelahiran
4. Agama
5. Kewarganegaraan
6. Jumlah Saudara
7. Bahasa sehari-hari dalam keluarga
8. Keadaan Jasmani
9. Alamat Rumah
10. No. Telepon / HP
11. Bertempat tinggal pada
12. Jarak tempat tinggal ke sekolah
B. KETERANGAN ORANG TUA / WALI PESERTA DIDIK
a. Lengkap : ......................................................
1. Orang Tua Kandung
b. Panggilan : ......................................................
a. Nama a) Ayah : .....................................................
: Laki-laki / Perempuan *)
b) Ibu : .....................................................
a. Tempat : ......................................................
b. Pendidikan a) Ayah : .....................................................
b. Tanggal : ......................................................
b) Ibu : .....................................................
: ......................................................
c. Pekerjaan a) Ayah : .....................................................
: WNI / WNA / Keturunan *)
b) Ibu : .....................................................
a. Kandung : ......................................................
b. Tiri : ......................................................
2. Wali Peserta Didik ( Jika ada )
c. Angkat : ......................................................
a. Nama : ....................................................
: ......................................................
b. Hubungan Keluarga : ....................................................
a. Berat badan : ......................................................
c. Pendidikan Tertinggi : ....................................................
b. Tinggi badan : ......................................................
d. Pekerjaan : ....................................................
c. Gol. Darah : A / B / O / AB / / *)
d. Penyakit yang
pernah diderita: ....................................................
: .....................................................
Pas Foto Pas Foto
..................................................... Kelompok Kelompok
: ..................................................... Umur Umur
: Orang tua/ Wali / Asrama
/Menumpang *)
: .....................................................
*) lingkari yang sesuai.
C. PERKEMBANGAN PESERTA DIDIK
1. Tamat belajar
1. Pendidikan Sebelumnya : a. Tahun Pelajaran : .........................................................
a. Masuk menjadi peserta didik baru b. Nomor/Tgl. Surat Keterangan : .........................................................
a) Asal Peserta Didik : ......................................................... c. Melanjutkan ke Lembaga : .........................................................
b) Nama Lembaga : .........................................................
c) Alamat Lembaga : .........................................................
2. Pindah Lembaga
.........................................................
a. Dari kelompok umur : .........................................................
b. Ke Lembaga : .........................................................
b. Pindah dari lembga lain
c. Tingkat Kelompok Umur : .........................................................
a) Nama Lembaga : .........................................................
d. Tanggal Pindah : .........................................................
b) Alamat lembaga asal : .........................................................
c) Dari tingkat kelompok umur : .........................................................
3. Keluar Lembaga

c. Diterima di lembaga ini a. Tanggal : .........................................................

a) Pada tanggal : ......................................................... b. Sebab / Alasan : .........................................................

b) Kelompok Umur : ......................................................... .........................................................

2. Prestasi belajar Peserta Didik : (di halaman tersendiri) E. LAIN – LAIN

Catatan Penting :
3. Keadaan Jasmani : ......................................................... ……………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………
a. Tahun
b. Berat Badan (Kg) ……………………………………………………………………………………………………………………………
c. Tinggi Badan (Cm)
d. Penyakit ……………………………………………………………………………………………………………………………
e. Kelainan Jiwa
……………………………………………………………………………………………………………………………
D. MENINGGALKAN LEMBAGA INI