Departemen Ilmu Kedokteran Forensik dan Mediko Legal

Rumah Sakit Dr. Mohammad Hoesin Palembang

Pro: justicia
Rahasia

No : HK.04.11.13.2422
Lampiran :-
Perihal : Pemeriksaan Jenazah a.n Yadi als Man Jolor bin Jidin

Pada hari ini, Senin tanggal dua puluh bulan September tahun dua ribu sepuluh pukul
sembilan lebih dua puluh lima menit Waktu Indonesia Barat, bertempat di Rumah Sakit
Dokter Mohammad Hoesin Palembang, melalui permintaan visum et repertum Kepolisian
Negara Republik Indonesia Daerah Sumatera Selatan Direktorat Kepolisian Perairan dengan
nomor polisi R/06/IX/2010/Dir Polair, telah dilakukan pemeriksaan luar oleh: dr. Ramli
Bachsin, dokter forensik pada Departemen Ilmu Kedokteran Forensik dan Mediko Legal
Rumah Sakit Dokter Mohammad Hoesin Palembang dibantu oleh:..........................................
1. Azwar Zulmi, S.Ked 12. Herabaradena Putri, S.Ked
2. Damar Prasetya Ajie Putra, S.Ked 13. Desfri Angraini, S.Ked
3. Puni Oktisari, S.Ked 14. Nyayu Nurfitriyani, S.Ked
4. Wike Nidya, S.Ked 15. Putra Prasetio Nugraha, S.Ked
5. Roykhan Prayudianto, S.Ked 16. Afriza Rizqi Zaini, S.Ked
6. Irwansyah, S.Ked 17. Aprilia Kartika Janna, S.Ked
7. Arinanda Kurniawan, S.Ked 18. Facrul Irsan. S.Ked
8. Roza Maulindra, S.Ked 19. Gunawan Eka Putra, S.Ked
9. Amelia Istiqomah, S.Ked 20. Ratika Febriani, S.Ked
10. Faika Novadianaz, S.Ked 21. Riza Wahyuni, S.Ked
11. Sinta Dwi Marlina, S.Ked
 Telah melakukan pemeriksaan luar terhadap jenazah, tidak berlabel dan tidak
bersegel, dengan keterangan Visum et Repertum tertera sebagai berikut.....................
Nama : Yadi alias Man Jolor bin Jidin................................................
Jenis kelamin : Laki-laki.....................................................................................
Umur : 30 Tahun..................................................................................
Kewarganegaraan : Indonesia.………………………………………………….......
Agama : …………………….……………………………......................
Pekerja an : .................
……..........................................................................
Alamat : Sungai Terap Parit IV selat Desa Muara Telang Marga,
Kecamatan Muara Telang Kabupaten Banyuasin......................

Adapun hasil pemeriksaan sebagai

berikut:.....................................................................
Pemeriksaan luar…………………………………….………………………………….
1. Jenazah tidak berlabel dan tidak bersegel……… …………....................................
2. Penutup mayat : tidak ada…………………………………………………............
3. Pakaian mayat...........................................................................................................
 Celana dalam warna hitam ukuran XL bahan katun……………….……….…..
4. Perhiasan mayat : kalung berbahan metal dengan bandul bergambar kakek tua
warna kuning, gelang rantai berbahan metal............................................................
5. Benda-benda disamping mayat : Tidak ada………….…………………….............
6. Posisi mayat : telentang……………………………………………………………
7. Identifikasi umum.....................................................................................................
 Jenazah adalah seorang laki-laki, warna kulit sawo matang, panjang badan
seratus tujuh puluh tujuh sentimeter………………............................................
8. Rambut......................................................................................................................
a. Kepala : hitam, panjang lima sentimeter, sukar
dicabut..........................
b. Alis : hitam, tebal, panjang satu sentimeter, sukar
dicabut.................
 c. Bulu mata : hitam, lurus, panjang nol koma delapan sentimeter,
sukar
dicabut........................................................................................
d. Kumis : hitam, panjang satu sentimeter, sukar
dicabut………………...
e. Janggut : hitam, panjang nol koma lima sentimeter, sukar
dicabut……..
f. Dada : hitam, panjang tiga sentimeter, sukar
dicabut………………...
g. Perut : hitam, panjang tiga sentimeter, sukar
dicabut………………...
h. Kemaluan : hitam, panjang lima sentimeter, sukar
dicabut………………..
i. Kaki : hitam, panjang tiga sentimeter, sukar
dicabut………………...
9. Lubang-lubang………………..……………………………………………...........
a. Mata : kelopak mata kanan dan kiri tertutup, kedua selaput
kelopak
mata atas dan bawah berwarna putih pucat, selaput bola mata
bening, selaput pelangi berwarna coklat, teleng mata nol
koma delapan sentimeter jernih pada kedua mata.....................
b. Hidung : tidak keluar
darah......................................................................
c. Mulut : terbuka dua sentimeter, tidak keluar darah…............
…………
d. Gigi geligi : sebelah kanan bawah, gigi geraham kecil satu, gigi
geraham satu, dan gigi geraham dua tanggal. Sebelah kanan
atas, gigi geraham satu tanggal, gigi geraham tiga sudah
tumbuh. Pada kiri bawah, gigi geraham satu, dua, dan tiga
tanggal. Pada kiri atas, gigi lengkap.
e. Telinga : bentuk biasa, tidak keluar
darah................................................
 f. Kemaluan : laki-laki, tersunat, tidak ada
kelainan........................................
g. Dubur : tidak ada kelainan, tidak keluar apa-
apa....................................
10. Tanda-tanda kematian:………………………...…………………………..............
a. Lebam mayat : belum
ada...................................................................................
b. Kaku mayat : ada
……….................................................................................
c. Pembusukan : belum
ada...........................................................................................
11. Luka-luka...........................................................................................................................
a. Pada paha kiri ditemukan luka tembak masuk dengan lokasi pada bagian
dalam paha delapan sentimeter dari sela paha, ukuran satu koma lima kali satu
sentimeter…..
b. Pada paha kiri ditemukan luka tembak masuk dengan lokasi dua puluh enam
sentimeter dari sela paha, ukuran satu kali satu sentimeter, terdapat kelim memar di
sekitar luka………………………………………………..…………………………
c. Pada paha kiri ditemukan luka tembak masuk dengan lokasi tujuh sentimeter
dari tulang lutut ukuran satu kali satu sentimeter dengan tampak anak peluru
berwarna perak berukuran satu koma delapan kali satu
sentimeter………………………………
d. Pada paha kiri ditemukan luka tembak masuk dengan lokasi lima sentimeter
dari lutut bagian luar ukuran satu kali satu
sentimeter………………………………………..
e. Pada pangkal paha kiri bagian belakang tampak luka tembak masuk dengan
lokasi dua puluh lima sentimeter dari pinggang, empat belas sentimeter dari garis
tengah ukuran satu kali satu
sentimeter…………………………………………………….
f. Pada tungkai kiri ditemukan luka tembak masuk dengan lokasi dua puluh
satu sentimeter dari lutut, berbentuk bulat berdiameter nol koma lima
sentimeter……….
Dan luka tembak keluarnya ditemukan pada delapan sentimeter dari mata kaki,
bentuk tidak beraturan, dengan ukuran satu kali nol koma lima sentimeter…………..
g. Pada tungkai kiri ditemukan luka tembak masuk dengan lokasi dua puluh
tiga sentimeter dari tumit ukuran satu kali satu sentimeter…………………….
……….
h. Pada paha kanan bagian belakang ditemukan luka tembak masuk dengan
lokasi delapan belas sentimeter dari bawah bokong, berbentuk bulat berdiameter nol
koma lima sentimeter, dan terdapat kelim memar berukuran satu sentimeter dari tepi
luka……………………………………………………………………………………
Dan luka tembak keluarnya ditemukan pada dua belas sentimeter dari tepi atas lutut,
bentuk tidak beraturan dengan ukuran satu kali satu sentimeter…………………….
i. Pada paha kanan bagian belakang ditemukan luka tembak masuk dengan
lokasi sepuluh sentimeter dari bawah bokong, berbentuk bulat berdiameter satu
sentimeter………...........................................................................................................
j. Pada paha kanan bagian depan ditemukan luka tembak masuk dengan lokasi
tujuh sentimeter dari tulang lutut ukuran satu kali satu
sentimeter………………………
Dan luka tembak keluarnya ditemukan pada sepuluh sentimeter dari sendi lutut
bagian belakang ukuran satu koma tiga kali satu koma dua sentimeter……….……
k. Pada paha kanan bagian depan ditemukan luka tembak masuk dengan lokasi
sepuluh sentimeter dari tulang lutut ukuran satu kali satu sentimeter, bentuk tidak
beraturan…
l. Pada paha kanan ditemukan luka tembak masuk dengan lokasi dua belas
sentimeter dari sela paha bagian dalam ukuran dua kali satu koma lima
sentimeter…………
Dan luka tembak keluarnya ditemukan pada dua puluh lima sentimeter dari tulang
panggul, delapan belas sentimeter dari pertengahan……………………………….
m. Pada tungkai kanan terdapat luka tembak masuk dengan lokasi dua puluh
empat sentimeter dari mata kaki ukuran satu kali satu
sentimeter…………………………
Dan luka tembak keluarnya ditemukan pada sepuluh sentimeter dari sendi lutut
bagian belakang ukuran satu kali satu sentimeter…………………………………..
n. Pada telapak kaki kanan ditemukan luka tembak masuk ukuran satu kali tiga
sentimeter dan teraba peluru pada punggung kaki tujuh sentimeter dari jari tengah…..
o. Tepat pada tulang panggul bagian kanan terdapat luka lecet ukuran delapan
kali satu
sentimeter……………………………………………………………………………..
 p. Pada wajah bagian kanan terdapat empat luka robek dengan lokasi dua
sentimeter dari tepi kelopak mata kanan, enam sentimeter dari pertengahan, ukuran
rata-rata satu kali nol koma dua
sentimeter………………………………………………………..
q. Pada bibir kanan atas terdapat luka robek dengan lokasi dua sentimeter dari
pertengahan, ukuran satu koma lima kali satu sentimeter…………………………
r. Pada dada terdapat memar dengan lokasi tujuh sentimeter dari tulang
selangka, ukuran dua puluh tujuh kali tiga belas koma lima
sentimeter………………………….
12. Patah tulang : terdapat patah tulang pada paha kanan atas, terdapat bekuan darah
di sekitarnya berwarna merah hitam seluas sepuluh kali empat belas
sentimeter …......................................................................................

Kesimpulan : sebab kematian orang ini adalah akibat luka tembak yang
menyebabkan perdarahan, pada korban tidak dilakukan bedah jenazah …....................

Demikianlah saya uraikan dengan sejujur-jujurnya atas sumpah jabatan sesuai dengan
Lembaran Negara tahun seribu sembilan ratus tiga puluh tujuh nomor tiga ratus lima
puluh untuk digunakan bila perlu....................................................................................

Dokter yang memeriksa,

dr. Ramli Bachsin

NIP : 194807131978031002