FORMULIR PRA PORPROV FUTSAL 2019 New

PRA PORPROV FUTSAL
KABUPATEN BATANGHARI
TTT
TAHUN 2019
ASOSIASI FUTSAL INDONESIA KABUPATEN BATANG HARI
MANAJEMEN TIM
NAMA AFKAB/AFKOT KABUPATEN BATANG HARI
Yang bertanda tangan di bawah ini :
NAMA LENGKAP RIZKY HADIAN MARZANI
JABATAN KETUA UMUM AFKAB BATANG HARI
Dengan ini mendaftarkan susunan personil Manajemen Tim pada PRA PORPROV FUTSAL Provinsi Jambi Tahun
2019, dengan susunan sebagai berikut :
NO NAMA LENGKAP JABATAN NO. HANDPHONE

1. ABUBAKAR SIDIK, SE MANAJER 08127355240
2. RIZKY HADIAN MARZANI ASISTEN MANAJER 082211548423
3. MUHAMAD RIKO APRIYANTO, PELATIH 082306674331
S.Pd
4. PRAYOGA RAPSAHATA N.P, S.Or ASISTEN PELATIH 081274357800
5. ELNARDO SYAPUTRA PELATIH KIPER 082306841741
6. DONNY OKTAVIANSYAH, SH OFFICIAL 081254090753
7. M. SYAVID ARNUS, A.Md MEDICE 081366376626
Demikian informasi ini diberikan. Atas perhatiannya diucapkan terima kasih.
Muara Bulian, 20 Desember 2019

Manager
ABUBAKAR SIDIK, SE
MANAJEMEN TIM

Keterangan wajib di isi dengan benar!
NAMA LENGKAP
(*Sesuai KTP/KK) : MUHAMAD RIKO APRIYANTO, S.Pd
TEMPAT TANGGAL LAHIR : Muara Tembesi, 24-06-1991
LISENSI KEPELATIHAN : Level 1 Nasional

Dengan ini menyatakan setuju didaftarkan sebagai PELATIH TIM Futsal : Kabupaten Batang Hari pada PRA
PORPROV FUTSAL PROVINSI JAMBI TAHUN 2019 serta bersedia mengikuti Peraturan Kompetisi, Regulasi,
Kode Displin, dan peraturan lain yang berlaku bagi saya sebagai PELATIH. Demikian agar menjadi maklum.

Manager
ABUBAKAR SIDIK, SE
SERAGAM TANDING HOME BAJU CELANA KAOS KAKI
PEMAIN Hijau Hijau Hijau

KIPER Kuning Kuning Kuning
PEMAIN POWER PLAY Kuning Kuning Kuning
OFICIAL TIM Biru Hitam Hitam
ROMPI PEMAIN CADANGAN Hijau Stabilo
SERAGAM TANDING AWAY BAJU CELANA KAOS KAKI

PEMAIN Hitam Hitam Hitam
KIPER Kuning Kuning Kuning
PEMAIN POWER PLAY Kuning Kuning Kuning
OFFICIAL TIM Biru Hitam Hitam
ROMPI PEMAIN CADANGAN Hijau Stabilo
Demikian informasi keterangan Seragam tanding, beserta foto contoh Seragam Tanding Tim kami lampirkan dan
mohon di periksa untuk dapat diketahui dan diakui. Atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Manager
ABUBAKAR SIDIK, SE

NAMA LENGKAP : PRAYOGA RAPSAHATA NP. S.Or

(*Sesuai KTP/KK)
JABATAN : ASISTEN PELATIH
Dengan ini menyatakan setuju didaftarkan sebagai Asisten Pelatih TIM Futsal : Batang Hari pada PRA
PORPROV FUTSAL PROVINSI JAMBI TAHUN 2019 serta bersedia mengikuti Peraturan Kompetisi, Regulasi
Kode Displin, dan peraturan lain yang berlaku bagi saya sebagai Asisten Pelatih. Demikian agar menjadi maklum.

Manager
ABUBAKAR SIDIK, SE

NAMA LENGKAP : ELNARDO SYAHPUTRA

(*Sesuai KTP/KK)
JABATAN : PELATIH KIPER
Dengan ini menyatakan setuju didaftarkan sebagai Pelatih Kiper TIM Futsal : Batang Hari pada PRA
Kode Displin, dan peraturan lain yang berlaku bagi saya sebagai Pelatih Kiper. Demikian agar menjadi maklum.

Manager
ABUBAKAR SIDIK, SE

NAMA LENGKAP : M. SYAVID ARNUS A.Md

(*Sesuai KTP/KK)
JABATAN : Medice
Dengan ini menyatakan setuju didaftarkan sebagai Medice TIM Futsal : Batang Hari pada PRA
Kode Displin, dan peraturan lain yang berlaku bagi saya sebagai Medice. Demikian agar menjadi maklum.

Manager
ABUBAKAR SIDIK, SE

NAMA LENGKAP : DONNY OKTAVIANSYAH, SH

(*Sesuai KTP/KK)
JABATAN : OFFICIAL
Dengan ini menyatakan setuju didaftarkan sebagai OFFICIAL TIM Futsal : Batang Hari pada PRA
Kode Displin, dan peraturan lain yang berlaku bagi saya sebagai Official. Demikian agar menjadi maklum.

Manager
ABUBAKAR SIDIK, SE

NAMA LENGKAP : M. IQBAL

(*Sesuai KTP/KK)
NOMOR PUNGGUNG : 13
POSISI : FLANK
Dengan ini menyatakan setuju didaftarkan sebagai Pemain TIM Futsal : Batang Hari pada PRA
Kode Displin, dan peraturan lain yang berlaku bagi saya sebagai PEMAIN. Demikian agar menjadi maklum.

Manager
ABUBAKAR SIDIK, SE

NAMA LENGKAP : AGUNG TRI WAHYU

(*Sesuai KTP/KK)
NOMOR PUNGGUNG : 6
POSISI : PIVOT

Manager
ABUBAKAR SIDIK, SE

NAMA LENGKAP : RIO SAPUTRA

(*Sesuai KTP/KK)
NOMOR PUNGGUNG : 14
POSISI : PIVOT

Manager
ABUBAKAR SIDIK, SE

NAMA LENGKAP : M. TRI SAPUTRA

(*Sesuai KTP/KK)
NOMOR PUNGGUNG : 5
POSISI : ANCHOR

Manager
ABUBAKAR SIDIK, SE
Dengan ini mengajukan Daftar Pemain Kolektif untuk didaftarkan pada PRA PORPROV
FUTSAL Provinsi Jambi Tahun 2019 sebagai berikut :
POSISI
NO NAMA LENGKAP PEMAIN TEMPAT TANGGAL LAHIR NPG (*GK / ANCHOR/
*SESUAI KTP/KK *TGL/BLN/THN FLANK / PIVOT)
1 M TRI SAPUTRA Jambi, 29 Januari 2001 5 Anchor
2 SODIK ULA BERTA POHAN Jambi, 8 November 2000 7 Flank
3 RIAN APRIANSYAH Jambi, 10 April 2001 2 GK
4 ADE TRI NOVRIANSYAH Muara Bulian, 21 November 2000 9 Pivot
5 DION PUTRA Desa Batin, 15 Agustus 1999 8 Flank
6 ANGGA PURNA ADITAMA Suka Makmur, 29 Mei 1999 1 GK
7 M. FEBRIANSYAH Srolangun, 01 februari 2001 4 Anchor
8 M. XIOCTA EGI PUTRA Muara Bulian, 19 Oktober 2000 10 Flank
9 DEKA PRASETYA Sridadi, 25 Februari 2001 12 Flank
10 M. KHAIRUN NAJMI ALI Bajubang, 1 Mei 2001 3 Flank
11 M. IQBAL Desa Batin, 14 13 Flank
12 RIO SAPUTRA Kampung Tengah, 16 Agustus 2000 14 Pivot
13 BOY TRI WAHYU SAPUTRA Jambi, 8 Oktober 2001 11 Flank
14 AGUNG TRI WAHYUDI Jambi, 14 September 2001 6 Pivot
Demikian informasi ini diberikan, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Manager
ABUBAKAR SIDIK, SE

FORMULIR PRA PORPROV FUTSAL 2019 New

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

FORMULIR PRA PORPROV FUTSAL 2019 New

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PRA PORPROV FUTSAL

NAMA AFKAB/AFKOT KABUPATEN BATANG HARI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

NAMA LENGKAP RIZKY HADIAN MARZANI

JABATAN KETUA UMUM AFKAB BATANG HARI

NO NAMA LENGKAP JABATAN NO. HANDPHONE

Demikian informasi ini diberikan. Atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Muara Bulian, 20 Desember 2019

NAMA AFKAB/AFKOT KABUPATEN BATANG HARI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

LISENSI KEPELATIHAN : Level 1 Nasional

Muara Bulian, 20 Desember 2019

NAMA AFKAB/AFKOT KABUPATEN BATANG HARI

SERAGAM TANDING HOME BAJU CELANA KAOS KAKI

PEMAIN Hijau Hijau Hijau

SERAGAM TANDING AWAY BAJU CELANA KAOS KAKI

Muara Bulian, 20 Desember 2019

NAMA AFKAB/AFKOT KABUPATEN BATANG HARI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

NAMA LENGKAP : PRAYOGA RAPSAHATA NP. S.Or

JABATAN : ASISTEN PELATIH

Muara Bulian, 20 Desember 2019

NAMA AFKAB/AFKOT KABUPATEN BATANG HARI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

NAMA LENGKAP : ELNARDO SYAHPUTRA

JABATAN : PELATIH KIPER

Muara Bulian, 20 Desember 2019

NAMA AFKAB/AFKOT KABUPATEN BATANG HARI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

NAMA LENGKAP : M. SYAVID ARNUS A.Md

Muara Bulian, 20 Desember 2019

NAMA AFKAB/AFKOT KABUPATEN BATANG HARI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

NAMA LENGKAP : DONNY OKTAVIANSYAH, SH

Muara Bulian, 20 Desember 2019

NAMA AFKAB/AFKOT KABUPATEN BATANG HARI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

NAMA LENGKAP : M. IQBAL

Muara Bulian, 20 Desember 2019

NAMA AFKAB/AFKOT KABUPATEN BATANG HARI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

NAMA LENGKAP : AGUNG TRI WAHYU

Muara Bulian, 20 Desember 2019

NAMA AFKAB/AFKOT KABUPATEN BATANG HARI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

NAMA LENGKAP : RIO SAPUTRA

Muara Bulian, 20 Desember 2019

NAMA AFKAB/AFKOT KABUPATEN BATANG HARI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

NAMA LENGKAP : M. TRI SAPUTRA

Muara Bulian, 20 Desember 2019

NAMA AFKAB/AFKOT KABUPATEN BATANG HARI

Muara Bulian, 20 Desember 2019

Anda mungkin juga menyukai