PEMERINTAH KABUPATEN MOROWALI

DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK

DAN KELUARGA BERENCANA DAERAH
UPT PUSKESMAS BUNGKU
KECAMATAN BUNGKU TENGAH
Alamat : Jl. Bandeng No. 32, Kel. Matano, Kec. Bungku Tengah
No. Hp 0822 9205 5682, E-mail: pkm.bungku@gmail.com, Kode Pos 94973

CEKLIS PERSIAPAN KEGIATAN ACARA - ACARA

DI MASA PANDEMI COVID 19
DI WILAYAH KECAMATAN BUNGKU TENGAH

Nama Acara : Pernikahan

Alamat : Kel. Lamberea
Hari /Tanggal Pelaksanaan : Sabtu, 17 Oktober 2020
Jam : 10.00 Wita s/d selesai
Tempat Acara : RT VII Kel. Lamberea
Jumlah Undangan : 200

1. Ketersediaan Sarana Sanitasi dan kebersihan

No Jenis Sarana Jumlah Sarana Kondisi Keterangan

1 Tempat cuci tangan
dengan air mengalir
dan sabun cuci tangan/
Hand sanitizer

2 Kursi Tamu undangan

3 Ketersediaan Masker

2. Pernyataan Penanggung Jawab Acara

No Pernyataan Ada/ Tidakada Keterangan

1 Bersedia dan bertanggungjawab dalam
penerapan Protokol Kesehatan berupa
Penggunaan Masker oleh Keluarga dan Tamu
Undangan serta Pengaturan jarak Tempat
duduk minimal 1 meter, guna Mencegah
Penyebaran Covid 19 di Tempat Acara

Berdasarkan Ceklis , maka kegiatan Acara diatas dinyatakan *Layak / Tidak Layak untuk di
Laksanakan

Bungku, ………………, ……………..2020

Mengetahui
Kepala Puskesmas Bungku Ketua TIM

dr. SUPARDI Abdul Rahman, AMKL

NIP. 19810911 201503 1001

(*) : Coret yang tidak perlu

 SURAT PERNYATAAN PENANGGUNG JAWAB ACARA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : FitrianiDalle
Tempat /TanggalLahir : Bungku, 24 Januari 1998
Alamat : Kel. Tofoiso No 3, Kec.Bungku Tengah,
KabupatenMorowali, Sulawesi Tenga
Hubungan Keluarga :

Dengan ini menyatakan akan bertanggunggung jawab dalam penerapan

Protokol Kesehatan berupa Penggunaan Masker oleh Keluarga dan Tamu undangan
serta pengaturan jarak tempat duduk minimal 1 meter , guna mencegah penyebaran
Covid 19 di tempat Acara Pesta Pernikahan pada tanggal 17 Oktober 2020 Jam 10.00
Wita s.d selesai, di Kelurahan Lamberea.
Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dapat digunakan sebagaimana
mestinya

h
Bungku, ………………, ……………..2020

Yang membuat Pernyataan

…………………………