Anda di halaman 1dari 1

Umum/PBI/NON PBI

Kepada YTH. Poli ..............................


Di Tempat

Dengan Hormat,
Mohon konsul dan penanganan pasien :

Nama :
Umur :
Alamat :
Jenis Kelamin :

yang dirawat di poli ............................. dengan keluhan .......................................................................


....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................

Atas kerja samanya di ucapkan terima kasih.

Bungku, 20
Pengirim

( ............................................)

Anda mungkin juga menyukai