SURAT KETERANGAN VAKSINASI SURAT KETERANGAN VAKSINASI

Lembar Pernyataan ini diberikan kepada : Lembar Pernyataan ini diberikan kepada :

Nama : .......................................................................................................... Nama : ..........................................................................................................

Bin/binti……….................................................................................. Bin/binti………..................................................................................
Lahir : ............................... Tgl : …../.…./………… Kelamin : Pria / Wanita Lahir : ............................... Tgl : …../.…./………… Kelamin : Pria / Wanita
No. Identits : Suku Bangsa : No. Identits : Suku Bangsa :
………. ……….
(KTP/SIM/Passpor) (KTP/SIM/Passpor)

Sebagai Keterangan Telah Mendapatkan Imunisasi bagi Jemaah Haji Indonesia. Sebagai Keterangan Telah Mendapatkan Imunisasi bagi Jemaah Haji Indonesia.
Bahwa yang bersangkutan telah mendapatkan vaksinasi atau profilaksis untuk mencegah Bahwa yang bersangkutan telah mendapatkan vaksinasi atau profilaksis untuk mencegah
kejadian penularan penyakit selama melaksanakan ibadah haji, sesuai ketentuan Regulasi kejadian penularan penyakit selama melaksanakan ibadah haji, sesuai ketentuan Regulasi
Kesehatan Internasional (International Health Regulation). Kesehatan Internasional (International Health Regulation).

Vaksinasi Vaksinasi
Tanda tangan dan Pabrikan dan No. Tanda tangan dan Pabrikan dan No.
atau Tanggal Masa Stempel atau Tanggal Masa Stempel
Nama Dokter Batch Nama Dokter Batch
Profilaksis Pemberian Berlaku Instansi Profilaksis Pemberian Berlaku Instansi
Penanggungjawab Vaksin/Profilaksis Penanggungjawab Vaksin/Profilaksis
dan Dosis dan Dosis
1. 1.

2. 2.

3. 3.