Hari /Tanggal :

Tempat :
Waktu :
Oleh :
Data Subjektif
Ibu mengatakan ini adalah kehamilan ketiganya, usia kehamilan ibu 37 minggu
6 hari. Ibu mengeluh mulai merasakan perut kencang-kencang sejak Sabtu,
20
Juni 2020, pukul 05.00 WIB. Ada pengeluaran lendir darah dan belum ada
pengeluaran cairan ketuban. Ibu mengatakan terakhir BAK saat ketempat bidan
dan terakhir BAB kemarin tanggal 19 Juni 2020 jam 06.00 WIB. Istirahat terakhir
±6 jam sebelum perut kenceng-kenceng. Ibu sudah makan jam 09.00 WIB
pagi sebelum ke bidan.
Data Objektif
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Composmentis
Tanda-tanda vital : Tekanan darah : 130/80 mmHg
Pernapasan : 24 x /m
Nadi : 82 x /m
Suhu : 36,2°C
Pemeriksaan fisik
Muka : Tidak oedema, tidak pucat
Mata : Konjungtiva merah muda, sclera putih
Payudara : Bersih, puting susu menonjol, kolostrum (+)
Abdomen : Bagian fundus teraba kurang bulat, lunak, tidak melenting
(bokong) TFU:3 jari dibawah PX = 31 cm,TBJ:31-12x155
=2.945 gram. Pada bagian kiri perut ibu teraba lebar, keras
(punggung) dan bagian kanan perut ibu teraba bagian kecil
janin (DJJ: 138x / menit). Pada bagian bawah perut ibu
teraba keras, bulat, melenting ( kepala) dan sudah masuk
PAP 3/5 bagian.
His : 3.10’.30”
Genetelia : Tampak pengeluaran lendir darah, pemeriksaan dalam:
 Ø 2 cm, effisement 50 %, ketuban (+), bagian terdahulu
kepala, tidak ada bagian kecil disamping bagian terdahulu,
bagian terendah UUK, Hodge II, Molase 0.

Analisa
Ny. D usia 30 tahun GIII P1001 Ab100 usia kehamilan 37 minggu 6 hari janin
T/H/I dengan inpartu kala I fase laten
Penatalaksanaan
1. Melakukan protokol kesehatan covid-19, yaitu menggunakan masker, jaga
jarak, mencuci tangan/hand sanitizer sebelum dan sesudah melakukan
asuhan
2. Jam 11.40 WIB, memberitahukan ibu dan keluarga bahwa hasil
pemeriksaan ibu dan janin baik. Ibu masih di persalinan kala I fase laten
pembukaan 2, ibu dan keluarga mengerti
3. Jam 11.42 WIB, menganjurkan ibu untuk melakukan tehnik relaksasi
saat ada kontraksi, yaitu dengan menarik nafas panjang dari hidung dan
hembuskan melalui mulut, ibu mengerti dan melakukannya
4. Jam 11.45 WIB, menganjurkan ibu untuk berjalan-jalan dikamar dan jika
berbaring, ibu tidur miring kiri, ibu mengerti dan melakukannya
5. Jam 11. 50 WIB, menganjurkan ibu untuk minum atau makan saat tidak ada
ada kontraksi untuk menambah tenaga ibu mengejan saat melahirkan nanti,
ibu mengerti dan melakukannya
6. Jam 11.55 WIB, menyiapkan alat, baju ibu dan bayi, sudah disiapkan
7. Jam 15.30 WIB, memantau kemajuan persalinan, pembukaan lengkap.

Kala II
Hari /Tanggal :
Tempat :
Waktu :
Oleh :
Data Subjektif
Ibu mengatakan perut mules semakin lama dan semakin sering, ibu merasa
ingin meneran.
Data Objektif
Pemeriksaan fisik : Genetalia: Tekanan pada anus dan vulva,
perineum menonjol, vulva membuka.
Pemeriksaan dalam : Ø 10 cm, effisement 100%, ketuban (+) amniotomi
(jernih), bagian terdahulu kepala, tidak ada bagian kecil
disamping bagian terdahulu, bagian terendah UUK, Hodge
III+, molase 0.
His : 5.10’.45”
DJJ : 145 x /m
Analisa
Ny. D usia 30 tahun GIII P1001 Ab100 usia kehamilan 37 minggu 6 hari janin
T/H/I dengan inpartu kala II.
Penatalaksanaan
1. Jam 15.35 WIB, memberitahukan ibu bahwa hasil pemeriksaan baik dan
pembukaan sudah lengkap, ibu mengerti
2. Jam 15. 38 WIB, memimpin ibu meneran saat ada kontraksi, ibu mengerti
dan sudah bisa mengejan
3. Jam 15. 45 WIB, memberikan ibu minum disela kontraksi, ibu minum
air putih
4. Jam 16.00 WIB, melakukan pertolongan persalinan secara APN, bayi lahir
spontan menangis kuat, berat badan: 3000 gr, panjang badan: 49 cm, jenis
kelamin: perempuan, APGAR SCORE: 8/9, cacat (-) dan anus (+).

Kala III
Hari /Tanggal :
Tempat :
Waktu :
Oleh :
Data Subjektif

Ibu mengatakan merasa lega, perut terasa mules dan tidak pusing
Data Objektif
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Composmentis
Abdomen : TFU sepusat (janin tunggal)
Genetalia : Tampak semburan darah tiba-tiba dan tali
pusat bertambah panjang
Analisa
Ny. D usia 30 tahun P2002 Ab100 dengan kala III
Penatalaksanaan
1. Jam 16.00 WIB, memberitahukan ibu bahwa hasil pemeriksaan baik, ibu
mengerti
2. Jam 16.01 WIB, menyuntikkan oksitosin 10 IU pada paha kanan ibu secara
IM, oksitosin 10 IU, uterus berkontraksi
3. Jam 16.03 WIB, melakukan penegangan tali pusat terkendali dan
penekanan dorso cranial, adanya tanda-tanda pelepasan plasenta seperti
adanya semburan darah tiba-tiba, tali pusat memanjang, fundus membundar
4. Jam 16.05 WIB, plasenta lahir lengkap dan langsung dilakukan masase
uterus 15 kali, uterus berkontraksi dan membulat sehingga tidak terjadi
perdarahan. Mengecek laserasi, tidak ada laserasi. Pendarahan ± 100 cc.

Kala IV
Hari /Tanggal :
Tempat :
Waktu :
Oleh :
Data subjektif
Ibu mengatakan masih merasa mules dan masih terasa nyeri pada bagian
vaginanya setelah bayi dan plasenta lahir, ibu tidak ada pusing. Ibu sudah
menyusui bayinya dan ada pengeluaran ASI. Ibu sudah kekamar mandi sendiri
untuk BAK dan belum BAB.
Data Objektif
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Composmentis
Tanda-tanda vital : Tekanan darah : 110/80 mmHg
Pernapasan : 20 x /m
Nadi : 82 x /m
Suhu : 36°C
Pemeriksaan Fisik
Muka : Tidak pucat dan tidak oedema
Abdomen : TFU 2 jari dibawah pusat dan uterus teraba keras,
kontraksi baik, kandung kemih kosong
Genetalia : Tidak oedema, tidak ada robekan jalan lahir, lokhea rubra
dan perdarahan ± 100 cc.
Analisa
Ny. D usia 30 tahun P2002 Ab100 dengan kala IV
Penatalaksanaan
1. Jam 16.08 WIB, memberitahukan bahwa hasil pemeriksaan baik, ibu dan
keluarga merasa senang
2. Jam 16.10 WIB, mengajari ibu cara masase uterus, ibu mau dan bisa
melakukannya. Uterus berkontraksi dengan baik dengan tanda uterus
membulat dan teraba keras
3. Jam 16.12 WIB, membersihkan tubuh ibu dan membantu memakaikan
pembalut, celana dalam, dan pakaian. Pastikan ibu merasa nyaman
4. Jam 16.15 WIIB, mendekontaminasi alat pada larutan klorin, alat sudah di
cuci dan di keringkan
5. Jam 16.20 WIB, memindahkan ibu dan bayi ke ruang perawatan dan
meminta ibu untuk menyusui bayinya, ibu sudah bisa menyusui bayinya
6. Jam 16.22 WIB, menganjurkan ibu intuk minum dan makan, ibu sudah
makan dan minum dan merasa bertenaga kembali
7. Jam 16.25 WIB, memberikan KIE tentang mobilisasi dini secara bertahap
yaitu, ibu duduk dari tempat tidur, berdiri di samping tempat tidur dan
berjalan ke kamar mandi, ibu sudah melakukan mobilisasi dini dengan duduk
dan berjalan ke kamar mandi
8. Jam 16.30 WIB, memberitahu ibu tanda bahaya post partum yaitu perdarahan
banyak, jika terjadi minta ibu segera melaporkan ke bidan, ibu mengerti
9. Mengobservasi 2 jam post partum:
Waktu TD N S TFU UC KK Pendarahan
16.05 110/80 82 36 °C 2 jari ↓ pusat Baik Kosong 50 cc
16.20 110/80 80 2 jari ↓ pusat Baik Kosong 20 cc
16.35 120/80 81 2 jari ↓ pusat Baik Kosong 10 cc
16.50 120/80 84 2 jari ↓ pusat Baik Kosong 5 cc
17.20 120/80 82 36,4ºC 2 jari ↓ pusat Baik Kosong 5 cc
17.50 120/80 82 2 jari ↓ pusat Baik Kosong 5 cc