SURAT PENYATAAN MAMPU BACA DAN TULIS

Yang bertanda tangan dibawah ini :

 NIK : .................................................................. .............................. ...

 Nama : .................................................................. ............................. ....
Tempat, Tanggal Lahir : ............................................................. .....................................
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan *)
Alamat Lengkap : ............................................................. .....................................
..................................................................................................
Pekerjaan : ........................................................ ...........................................
 No. HP : .................................................................. ............................. ....

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya mampu Membaca dan Menulis dengan baik.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Subang, Oktober 2020

Yang Membuat Pernyataan

( )

 Ket :
- *) Coret salah satu