PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RAWAT INAP CIBEBER
Jl. Raya Cikotok – Plb. Ratu, Kec. Cibeber, Kode Pos 42394
Email : puskesmascibeber@gmail.com

SURAT KETERANGAN
No. 220/PKM.CBBR/TU.Ket/2020

Sehubungan dengan tidak diperpanjangnya kontrak kerja di UPT Puskesmas Rawat Inap
Cibeber terhitung mulai tanggal 01 Maret 2020 sebagai tenaga Kesehatan Penugasan Khusus
Dinas Kesehatan Provinsi Banten tahun Anggaran 2020. Maka kami mengajukan Pencabutan
Surat Izin Praktek ( SIP ) di UPT Puskesmas Rawat Inap Cibeber atas nama dibawah ini sebagai
berikut :

Nama : drg.Emma Wahyuni

Tempat Tgl Lahir : Lhokseumawe, 29 Maret 1989
Jabatan : Dokter Gigi
Alamat Tempat Praktek : Jl.Cikotok Pelabuhan Kecamatan Cibeber Kab.Lebak
:
Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian dan perkenan Bapak kami
ucapkan terimakasih.

Mengetahui Cibeber, 14 Maret 2019

Kepala Puskesmas Cibeber Yang Menyatakan

dr. ERWAN SUSANTO drg.Emma Wahyuni

NIP. 197506262006041006
Lampiran : DAFTAR USULAN NAMA-NAMA PENGELOLA KEUANGAN DAN KOORDINATOR PUSKESMAS RAWAT INAP CIBEBER TAHUN 2019

NO NAMA NIP PANGKAT/GOL JABATAN

1 JUBAEDAH 19641121 199103 2 005 Penata Muda Tk.I / IIIb BENDAHARA BOP
2 YUYU SRI RAHAYU ,S.ST 19790503 200212 2 016 Penata / IIIc BENDAHARA JKN
3 JAJAT SUDRAJAT,SKM 19791225 200701 1 0011 Penata Muda / IIIa BENDAHARA BOK
4 JAJAT SUDRAJAT,SKM 19791225 200701 1 0011 Penata Muda / IIIa PPK
5 DUDI AGUS SUPRIYADI,SKM 19851018 201001 1 003 Penata Muda / IIIa KOORDINATOR BOK
6 ERMA OKTAFIANI SUDRAJAT,A.Md.Keb 19871029 201704 2 002 Pengatur / IIc BENDAHARA PENERIMAAN

Cibeber, 26 Desember 2018

Kepala Puskesmas Rawat Inap Cibeber

dr. ERWAN SUSANTO

NIP. 197506262006041006