PEMERINTAH KABUPATEN TEGAL

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS DUKUHWARU
Jln. Raya Slawi – Jatibarang Km. 5 No Telp (0283) 46196278

I. DATA MASYARAKAT (RESPONDEN)

Disi oleh Petugas
(Lingkari kode angka jawaban masyarakat/responder)

Nama Responden ………………….....

Umur …………………..... Tahun

Jenis Kelamin 1. Laki-laki 2. Perempuan

1. SD Kebawah 4. D1-D3-D4
Pendidikan Terakhir 2. SLTP 5. S-1
3. SLTA 6. S-2

1. PNS/TNI/POLRI 4. Pelajar/Mahasiswa
Pekerjaan Utama 2. Pedawai Swasta 5. Lainnya
3. Wiraswasta/Usahawan

II. DATA PENCACAH/PENGUMPUL DATA

Nama
NIP/Data lain

III. PENDATAAN RESPONDEN TENTANG KEBUTUHAN DAN HARAPAN MASYARAKATTERHADAP JENIS PELAYANAN PUSKESMAS

1. Apakah lokasi Puskesmas mudah dijangkau dengan sarana 8. Apakah petugas pemberi pelayanan sudah sesuai dengan
transportasi : kompetensinya
a. Tidak mudah a. Tidak sesuai
b. Kurang mudah b. Kurang sesuai
c. Mudah c. Sesuai
d. Sangat mudah a. Sangat sesuai

9. Bagaimanakah penataan/penempatan ruang pelayanan 9. Apakah jenis pelayanan yang ada di puskesmas sudah sesuai
sesuai dengan alur pelayanan yang ditetapkan: dengan kebutuhan dan harapan masyarakat
a. Tidak sesuai d. Tidak sesuai
b. Kurang sesuai e. Kurang sesuai
c. Sesuai f. Sesuai
d. Sangat sesuai b. Sangat sesuai

10. Apakah penempatan ruang pelayanan memudahkan 10. Kalau tidak atau kurang sesuai, jenis pelayanan apa saja yang
seharusnya disediakan oleh Puskesmas (sebutkan):
akses untuk dijangkau
a. Tidak mudah a. ......................................................................................
b. ......................................................................................
b. Kurang mudah
c. Mudah c. ......................................................................................
d. ......................................................................................
a. Sangat mudah
e. .......................................................................................
11. Apakah waktu pelayanan di puskesmas sudah sesuai f. .......................................................................................
dengan kebutuhan dan harapan masyarakat:
a. Tidak sesuai
b. Kurang sesuai
c. Sesuai
c. Sangat sesuai

12. Kalau waktu pelayanan tidak atau kurang sesuai, jam 11. Harapan yang akan datang terhadap pelayanan di
Puskesmas ...................
berapa seharusnya pelayanan di Puskesmas:
a. Jam 07.00 s/d !2.00 a. ......................................................................................
b. ......................................................................................
b. Jam 08.00 s/d 13.00
c. Jam 7.30 s/d 13.00 c. ......................................................................................
d. ......................................................................................
d. Jam 08.00 s/d 14.00
e. .......................................................................................
13. Apakah jumlah petugas pemberi pelayanan sudah f. .......................................................................................
cukup untuk melayani pasien setiap hari di puskesmas:
a. Tidak cukup
b. Kurang
c. Cukup
d. Lebih dari ckup