PERMOHONAN PENGISIAN KUESIONER

Assalamualaikum Wr. Wb.

Adik-adik yang kakak sayangi,

Dalam rangka penulisan skripsi yang berjudul “Hubungan frekuensi sarapan pagi dan
frekuensi jajan dengan status gizi pada anak usia 10 dan 11 tahun di SDN Kebon Pala
02 Pagi, Jakarta Timur Tahun 2017”, dengan segala kerendahan hati,saya;

Ismasita Ramadhani mahasiswi Program Studi S1Ilmu Gizi Fakultas Ilmu-Ilmu Kesehatan
Universitas Pembangunan Nasional “Veteran” Jakarta.

Bermaksud mengadakan penelitian untuk mengetahui hubungan frekuensi sarapan pagi dan
frekuensi jajan dengan status gizi pada anak usia 10 dan 11 tahun di SDN Kebon Pala 02
Pagi, Jakarta Timur 2017. Data yang diperoleh akan direkomendasikan sebagai landasan
untuk meningkatkan informasi di SDN Kebon Pala 02 Pagi. Peneliti menjamin bahwa
penelitian ini tidak akan berdampak negatif terhadap nilai sekolah adik-adik dan institusi.
Peneliti berjanji akan menghargai dan menjunjung tinggi hak-hak responden dengan cara
menjamin kerahasiaan identitas dan data yang diperoleh, baik dalam pengumpulan,
pengolahan, maupun dalam penyajian laporan nanti.

Peneliti memohon kesetiaan dan partisipasi adik-adik untuk mengisi kuesioner ini dengan
jujur dan sesuai dengan keadaan yang sebenar-benarnya.

Peneliti mengucapkan terimakasih, atas kesediaan dan partisipasinya.

Wassalamualaikum Wr. Wb.

 LEMBAR PERSETUJUAN PENGISIAN KUESIONER

Saya memahami tujuan dan manfaat penelitian setelah membaca penjelasan diatas. Saya
mengerti bahwa peneliti akan menghargai dan menjunjung tinggi hak-hak saya sebagai
responden dan saya menyadari bahwa penelitian ini tidak akan berdampak negatif bagi saya.
Saya sebagai responden mengetahui bahwa keikutsertaan saya dalam penelitian ini akan
besar manfaatnya bagi kualitas status gizi pada anak sekolah dasar di SDN Kebon Pala 02
Pagi, Jakarta Timur.

Demikian persetujuan ini saya buat dalam keadaan sadar, hati yang tulus ikhlas dan tanpa
paksaan.

Jakarta, Januari 2018

Responden