Selamat malam mba, izin melaporkan pasien konsul di Kelingi 2 atas nama Melly Astuti /34
tahun/ dirawat oleh TS PDL dengan diagnosa SLE aktivitas berat manifestasi lupus nefritis + penurunan kesadaran
ec NPSLE dd/ CVD + trombositopenia+ hipoalbuminemia dikonsulkan ke bagian neurologi karena kejang
S:
Sejak 6 jam yang lalu; penderita mengalami kejang, frekuensi 2x, durasi 1 menit, interval antar kejang 3 jam.
Kejang pertama berupa kelonjotan pada lengan kiri, diikuti kaku kelonjotan seluruh badan, mata mendelik keatas
ada,mulut berbusa ada, lidah tergigit tidak ada, mengompol tidak ada, sebelum, saat dan setelah kejang pasien tidak
sadar. Kejang kedua berupa kelojotan pada lengan kanan diikuti kaku kelojotan seluruh tubuh dan mata mendelik ke
atas. Sebelum, saat, dan setelah kejang penderita tidak sadar (dg kondisi yg sama, setelah kejang menurut keluarga
kesadaran tetap sama). Sebelumnya penurunan kesadaran ada sejak 2 hari yang lalu, berupa bicara meracau, makan
sedikit, mengantuk dan memberat sejak 15 jam yang lalu, nyeri kepala ada, muntah tidak ada, kelemahan kedua sisi
tubuh, mulut mengot tidak ada, bicara pelo bdd, gangguan sensibilitas berupa baal dan kesemutan bdd, kemampuan
penderita untuk dapat mengungkapkan isi pikirannya dan memahami isi pikiran orang lain secara lisan, tulisan dan
isyarat bdd.
Riwayat dikatakan SLE sejak 1.5 bulan lalu, riwayat perdarahan pervaginam sejak 2 minggu lalu (mens banyak dan
memanjang), riwayat darah tinggi tidak ada,
riwayat kencing manis tidak ada, riwayat sakit jantung tidak ada, riwayat nyeri kepala sejak 1 tahun, riwayat sakit
ginjal saat kecil, badan membengkak (20 tahun yang lalu), riwayat kejang saat kecil tidak ada, riwayat kejang dalam
keluarga tidak ada, riwayat infeksi THT/ gigi tidak ada, riwayay free sex, tatoo, narkoba suntik tidak ada
O:
Sens: E2M4V2
TD: 130/90
N: 120 x/ menit
RR: 24×/ menit
T: 37.8
Status neurologis
NIII: pupil bulat, isokor, RC+/+, diameter 3mm/ 3mm
N.III,IV, VI: kedudukan bola mata di tengah (+), deviasi conjugate (-)
N. VII: plica nasolabialis simetris, sudut mulut tertinggal (-)
N. XII: deviasi lidah dan disartria bdd
Fs. Motorik
Gerakan dan Kekuatan: lateralisasi tidak ada
Tonus: ⬇️/⬇️/⬇️/⬇️
Klonus: (-)
Ref. Fisiologis: ⬇️/⬇️/⬇️/⬇️
Ref. Patologis: T+/T+/B,C,S/B,C,S
Lab (26/10/20)
Hb: 8.4
RBC : 3.02
WBC: 6850
PLT: 39.000
Ht: 25
RDW-CV: 16.2
Ur: 227
Cr: 4.62
Na: 151
K: 5.5
rontgen toraks PA
kesan : kardiomegali
P:
Saran
-Inj. diazepam 1 amp bolus pelan bila kejang, dapat diulangi dengan interval 15 menit
-Rencana EEG bila transportable
-Rencana CT Scan bila transportable (konfirmasi bila ada hasil)