MONITORING

EFEK SAMPING
OBAT
[M.E.S.O.]
dr. Boby Suryawan
Definisi-definisi ESO dan
Kejadian ESO

Menurut WHO, yang dimaksud dengan

Efek Samping Obat (ESO) atau adverse
drug reaction (ADR) ialah suatu efek
yg merusak/meruguikan dan tidak
diharapkan, dan yg ditemukan pada
dosis yang biasa digunakan pada
manusia untuk pencegahan, diagnosis
atau terapi.[Forrester 1971]
ESO (efek samping obat) dapat ringan dan pula
berat/serius, sehingga membahayakan jiwa.
Contoh ESO yg serius:
1. Tragedi talidomide 600 bayi cacat
"phocomelia" di Jerman.
2. Epidemi Drug Induce Desease dimana
3000 anak [terbanyak umur 10-14 th]
meninggal karena aerosol isoprenalin atau
orciprenalin di Inggeris.
Penyakit SMON: >1000 orang terkena
peny ini akibat pemakaian kliokinol di
Jepang.
 Insidens ESO*
15-20% dari penderitayang dirawat di RS-RS
5% dari mereka yang berobat ke RS
8 dari 700 penderita yang dirawat meninggal
karena ESO

* Survei di RS-RS besar di Inggris

(Norman,1972).
 ADR, ADE dan Penemuan
ESO
1. Efek Samping Obat (ESO) atau
adverse drug reaction (ADR) ialah
suatu efek yang merusak /
merugikan dan tidak diharapkan,
yang ditemukan pada dosis yang
biasa digunakan pada manusia
untuk pencegahan, diagnosis atau
terapi penyakit [WHO]
Dalam definisi WHO ini tidak termasuk:
1. Salah pengobatan ["medication error"]
2. Dosis tinggi
3. Masalah kadar hayati (bioavailabilitas)
4. Penyalahgunaan obat
5. Ketidak patuhan penderita
Ke lima-lima hal tsb di atas yang semuanya
disebabkan oleh salah-obat yang dapat
dicegah. bersama ESO disebut sebagai
Adverse drug event (ADE),
2. Adverse drug event (ADE) [kejadian efek
samping obat] dimaksudkan ialah setiap
kerugian / kerusakan (injury) yang dihasil-kan
oleh intervensi medis yang berkaitan dengan
suatu obat [Bates et al. 1995b].

Definisi ESO menurut WHO di atas lebih sempit /

terbatas, karena hanya memperhatikan insidens
ESO pada penggunaan obat yang tepat saja.
 Beda ADR vs ADE

ADE dapat dibedakan apakah ia dapat dicegah atau

tidak.
ADE ini lebih bermanfaat untuk mengorganisir
monitoring kerugian / kerusakan pada pasien dan
untuk usaha dalam memperbaiki kualitas pelayanan
[Bates et al. 1995b]. Hal ini penting untuk
epidemiologi obat dan kesehatan masyarakat yang
berkaitan dengan manfaat dan resiko pemakaian
sesuatu obat.
Sedangkan ADR lebih bermanfaat untuk memonitor
kualitas sesuatu obat dalam penggunaannya.
 3. Medication error - didefinisikan sebagai suatu
kesalahan dalam pemesanan, pendispensian,
penulisan, atau pemberian suatu obat, tanpa
meperhatikan apakah ditemukan kerugian atau
yang potensial untuk menimbulkan kerugian
[Bates et al. 1995b].
 MESO

Monitoring efek samping obat (MESO) adalah usaha

untuk mengumpulkan semua kejadian efek samping
obat yang serius atau yang tidak biasa terjadi.
MESO ini merupakan gagasan WHO.
Di Indonesia MESO ini sudah berjalan sejak 1976.
Dilaksanakan secara sukarela dengan mengisi dan
mengembalikan formulir ESO ke pusat MESO.
* Cara lain untuk menemukan dan membuktikan
adanya ESO, dilakukan dengan Metode
Algorithme Naranjo.
 a. Algorithme Naranjo

Metode ini ditujukan untuk membedakan issue

tentang kemungkinan ditemukannya ADR (Tabel
24-1)
Metode ini cepat dan dapat dipercaya;
Metode ini terdiri dari 10 pertanyaan yang hanya
dijawab: YA atau TIDAK atau TIDAK TAHU.
Hasilnya dijumlahkan dan skornya menunjukkan
kemungkinan ditemukannya suatu even.
- Point 1-4 ADR dianggap mungkin ada
(possible),
- Point 5-8 dimungkinkan (probable),
- Point =/>9 atau lebih dipastikan (definite).
 Tabel 24-1. Naranjo Agoritthm Attribution*
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Pertanyaan
Ya Tidak Tidak Tahu

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
1. Apakah ada sebelumnya laporan kesimpulan pada reaksi kali? +1 -1 0
2. Apakah ada muncul kejadian ESOsetelah obatterduga diberikan? +2 -1 0
3. Apakah efek samping mengalami perbaikan setelah
obat dihentikan atau setelah diberi antagonis spesifik? +1 0 0
4. Apakah ESO muncul kembali setelah obat diberikan kembali? +2 -1 0
5. Apakah ada penyebab alternatif lain (selain dari obat)
yang dapat menjadi penyebab reaksi zat ini? -1 +2 0
6. Apakah rekasi timbul kembali bila diberikan plasebo? -1 +1 0
7. Apakah obat dapat dideteksi dalam darah
(atau cairan lain) dalam konsentrasi yang diketahui toksik? +1 0 0
8. Apakah reaksi lebih berat jika dosis ditinggikan atau jadi
lebih ringan bila dosis diturunkan? +1 0 0
9. Apakah pasein mengalami reaksi yang hampir sama terhadap obat-obat
yang sama atau hampir sama dengan sesuatu obat yang di paparkan ? +1 0 0
10.Apakah kejadian ESO ini dikonfirmasi oleh sesuatu bukti yang objektif ? +1 0 0
TOTAL SCORE = ..........................
Score : 1-4 = Kemungkinan adverse event; 5-8 = dapat dimungkinkan; 9 atau lebih = pasti;
Maksimum kemungkinan score = 13.
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
MEKANISME TERJADINYA ESO

ESO terjadi karena adanya:

(1) interaksi yg kompleks antara obat,
penderita
dengan keadaan fisiologik dan patologik
penyakit penderita,
(2) faktor ekstrinsik / faktor penentu yang
dapat
mengubah respons pend terhadap obat.
 MEKANISME TERJADINYA ESO

1. F Penderita (faktor intrinsik)

a. Faktor Fisiologik (umur, kelainan, kehamilan, malnutrisi)
b. Faktor Patologik : - Penyakit yang diderita/pernah
c. Faktor Alergi
d. Predisposisi Genetik
2. F Obat: (a) sifat fisikokimia & farmakokinetik
(b) Formulasi obat
(c) Dosis
(d) Cara dan kecepatan pemberian obat
3. F Ekstrinsik:
a. Interaksi obat: * Obat lain yg bersamaan
* Penggunaan Alkohol
* Lingkungan / polusi
b. Lain-lain * Efek2 teratogenik, mutagenik,
karsionogenik
Mekanisme terjadinya ESO dapat
didasari oleh:

a.Faktor farmako-dinamik
Meningkatnya kepekaan jaringan organ
b.Faktor farmakokinetik
Meningkatnya kadar zat aktif /metabolit dl jaringan
tsb akibat tidak sempurnanya absorpsi, distribusi,
dan eliminasi.

Tiap individu mempunyai faktor farmakodinamik dan

farmakokinetik yang berbeda-beda sehingga tiap
individu mengalami ESO yang berbeda pada obat
yang sama.
Reaksi ini diperbesar oleh faktor fisiologik dan
patologik penyakit penderita.
 Sebagian besar ESO terjadi
karena:

1. Reaksi atau respons yg berlebihan thd efek

terapi obat
2. Efek farmakologi sekunder dari obat
3. Adanya toksisitas organ spesifik.
atau gabungan dari keadaan2 di atas.
 KLASIFIKASI ESO

I. McQueen (1976) berdasar mekanisme ESO:

1. ESO karena kelainan respons penderita
2. ESO karena kelainan yg diperdapat pend
3. ESO karena kelainan pada obat (bentuk formulasi,
jumlah, cara pemberian)
4. ESO karena Interaksi obat
II. B. Suharto (1976) : berdasar mekanisme tjdinya:
1. ESO berdasar efek toksik
2. ESO berdasar reaksi alergi
3. ESO berdasar reaksi idiosinkrasi
III. Rawlins (1981). Membagi ESO
berdasar ada/tidak hubungan dengan
dosis:
1. ESO tipe A = ESO dose dependent
2. ESO tipe B = ESO dose independent
 Perbedaan ESO tipe A dan ESO
tipe B

-------------------------------------------------------------------
ESO tipe A ESO tipe B
(dose dependent) (dose independent)
..
- Sering terjadi - Jarang terjadi
- Reaksi yang aneh / tidak biasa
- Dapat diduga sebelumnya - Rx tidak terduga
- Secara kualitatif efek - Tidak ada hbd
farmakologi normal, efek farmakologi
kuantitatif abnormal(>>>)
- Reaksi yg timbul tergtg dosis - Tidak tergantung dosis
- Jarang yang fatal - Sering fatal.
-----------------------------------------------------------------
 ESO tipe A

1. Eso tipe A atau ESO dose dependent adalah

suatu efek samping yang merupakan lanjutan
dari efek farmakologi obat yang normal, secara
kualitatif sebenarnya reaksi ini timbul karena
efek farmakologinya yang normal, tetapi secara
kuantitatif abnormal (berlebihan).
Eso tipe A adalah efek farmakologi primer atau
sekunder yg berlebih2an dari obat [Koch, 1990].
Contoh:
- blokade jantung yg komplet yg diinduksi oleh
-blocker, reaksi ini sering tgtg pada dosis.
- hipotensi karena efek HCT (suatu
antihipertensi)
Sifat/ciri khas Reaksi ESO tipe A

tergantung pada dosis.

disebabkan tidak hanya oleh khasiat
farmakologinya yg utama (yg sebelumnya
telah diduga) tetapi juga efek ini dapat
berupa efek-efek lain.
biasanya timbul pada penderita yg sangat
sensitif terhadap efek farmakodinamik obat.
Contoh ESO tipe A
hipotensi ortostatik karena obat
anti-hipertensi dan ginekomastia karena
antagonis dopamin
Reaksi ini sering terjadi, bertambah sering pd
dosis yg lebih tinggi dan sudah diketahui
berhubungan dengan khasiat obat yang
bersangkutan
 ESO Tipe B
(ESO dose independent)

* adalah reaksi idiosinkrasi yang umumnya adalah reaksi

imunologik/alergi;
umumnya tidak tergantung pada dosis dan cara (rute) pemberian.
Merupakan suatu respons yang jarang atau tidak umum terjadi
dan tidak dapat diduga sebelumnya.
Tidak ada hubungannya dgn efek farmakologik maupun mekanisme
farmakologik yg lazim dari obat tsb.
Efek yang terjadi tidak tergantung pada dosis.
Lebih jarang terjadi (dibanding tipe A), sering berat/ fatal
penurunan dosis tidak bermanfaat --> o.k.i. obat harus segera
distop
umumnya bersifat imunologik dan dapat timbul sebagai shok
anafilaktik atau hiperpireksi maligna.
 Untuk menghindari dan untuk
kewaspadaan kita thd Reaksi tipe B:
diperlukan data yg berisi informasi
mengenai ESO yg telah ada.
 REAKSI IDIOSINKRASI

Ialah suatu reaktivitas abnormal terhadap suatu

zat kimia (obat) yang berdasarkan adanya
kelainan genetik [Goldstein dkk., (1994)]
 Respons pada idiosinkrasi ini:

* secara kualitatif sama pada semua individu, dan

respons ini dapat berupa sensitivitas yang ekstrim
terhadap suatu zat dalam dosis kecil, dan dapat pula tidak
sensitif sama sekali terhadap zat yg sama pada dosis tinggi
sekali.
Ditemukan hanya pd sebgn kecil pend.(+/-5%).
Dalam reaksi ini termasuk efek-efek obat yang tidak biasa
terjadi.
Bila respons berdasar efek farmakologi obat yang
diketahui, tetapi terjadi pada dosis kecil yang tidak umum
terjadi, pend. ini digolongkan sebagai hyper-responders.
Kebanyakan rx idiosinkrasi tidak ada hbd efek
farmakologik obat yg diketahui, dan sedikit sekali dapat
dimengerti patogenesisnya apakah termasuk penyakit
primer, esensial/ idiopatik.
 Kasus-kasus yg sering dilaporkan adalah:

1.Resiko anemia hemolitik akut akibat pemberian obat

tertentu pada penderita defisensiG-6-PD, di mana sifat ini
telah ditentukan secara genetik pada indifidu ybs.
Termasuk: sulfonamid, primakuin, sulfon, dlll.
Proporsi defisiensi G-6-PD pd populasi Indonesia > 1%.
2.Polimorfisme genetik asetilasi obat, di mana:
(a) Individu asetilator lambat cenderung lebih mudah
menderita Lupus eritematosus karena prokainamid, dan
hidralazin. Proporsi asetilator lambat pada populasi
Melayu Indoneisa +/- 35%.
(b) Individu asetilator lambat lebih mudah menderita ES
hemolisis eritrosit karena sulfapiridin.
 ALERGI OBAT

Alergi obat atau hipersensitivitas obat

adalah reaksi obat yg tidak dapat
diterangkan / tidak dapat dihubungkan
dengan efek farmakologi obat tersebut,
yang memerlukan sensitisasi atau
kontak sebelumnya dan menghasilkan
manifestasi reaksi alergi spesifik atau
dapat dianggap berasal dari suatu
mekanisme imunologik.
 Reaksi alergi obat:

1. sering ditemukan, sulit ditentukan, tidak terduga, dan sulit ditanggulangi.

2. dapat muncul dengan cepat, segera (beberapa menit) setelah pemberian
obat, dan umumnya reaksi ini lebih sering muncul 7-10 hari setelah pmbrn
3. Selalu diperlukan kontak sebelumnya atau selalu diperlukan suatu periode
sensitisasi. Bila ditemukan ES 7-10 hari sejak dimulainya terapi, dapat
merupakan indikasi penting untuk menduga kemungkinan adanya reaksi
hipersensitivitas. Pemberian pertama dapat merupakan periode sensitisasi
dan pemberian ke dua setelah berbulan-bulan atau bertahun-tahun
kemudian dapat timbul reaksi alergi. Hal ini sering terjadi pd reaksi
serum sickness yg disebabkan oleh antitoksin serum kuda atau penisilin.
4. Mekanisme sebenarnya dari sensitisasi belum diketahui seluruhnya dari
reaksi hipersensitif terhadap obat. Tes kulit dgn suntikan intradermal atau
dgn pemberian obat jarang menghasilkan reaksi positif; sebaliknya
antibodi terhadap obat sering ditemukan pada penderita yg menggunakan
obat tersebut dengan aman.
 CIRI-CIRI REAKSI ALERGI
OBAT

1.Berat ringan gejala tidak tergantung pd dosis

2.Reaksi ini hanya terjadi pd orang2 tertentu saja
3.Gejala tidak ada kaitannya dgn efek
farmadinamik obat
4.Geja-geja berkaitan erat dgn gejala reaksi alergi
5.Gejala timbul setelah lebih dulu ada kontak
(setelah sensitisasi)
6.Umumnya merupakan respons tidak terduga.

 10 PEDOMAN PENCEGAHAN ALERGI OBAT

1. Penggunaan obat harus dgn indikasi yg kuat

2. Riwayat alergi obat
3. Apakah ada obat alternatif
4. Hindari sensitisasi yang tidak perlu
5. Hati-hati akan kemungkinan terjadinya shok anafilaktik
pada penderita atopi
6. Tes kulit dan desensitisasi hanya boleh dilakukan oleh
ahli yang berpengalaman
7. Hindarkan premedikasi dg antihistamin dan
kortikosteroid
8. Sediakan obat darurat alergi (Adrenalin dl spuit)
9. Beri penjelasan pada penderita agar ia selalu
mengingatkan dokter tentang ia alergi obat; atau berikan
surat keterangan.
10. Catat alergi obat pada kartu berobat / status pasien.
 PENANGGULANGAN SHOK ANAFILAKTIK

1.Segera baringkan pend dgn kaki lebih tinggi

2.Berikan Adrenalin 1:1000 IM sebanyak 0,3-0,4 ml
3.Monitor Tekanan darah
4.Ulangi adrenalin s.d.a. tiap 5-10 menit s/d TD Syst 90-100
5.Bila terdapat henti nfas, berikan nafas buatan
6.Bila terjadi henti jantung, lakukan kompresi jantung luar
7.Selama resusitasi berikan:
Adrenalin 0,5- 1 mg IV atau endotrakheal
Na-bikarbonat 1-2 meq/kg I.V. lar 10% CaCl2 500 mg I.V.
8.Pengiriman ke RS sebaiknya tidak dalam keadaan gawat,
Bila dikirim ke RS perlu dikawal oleh dokter sendiri
9.Hidrokortison 100 mg atau Dexamethason 5-10 mg IV/IM
10. Penderita yang sembuh jangan telalu cepat dipulangkan.
 10 PRINSIP DASAR PEMILIHAN
OBAT

1. Timbanglah manfaat-resiko sebelum diberi obat

2. Gunakan obat terpilih
3. Gunakan obat yang anda ketahui paling baik
4. Jenis dan jumlah obat disesuaikan dengan kebutuhan
tiap penderita secara individual
5. Sesuaikan dosis obat dg kebutuhan tiap pend.
6. Gunakan dosis efektif terkecil
7. Pilih cara pemberian yang paling aman
8. Jangan pilih obat baru karena barunya
9. Jangan ketinggalan menggunakan obat baru.
10. Cocokkan / teliti data promosi pabrik obat.
 KESIMPULAN

ESO timbul karena salah:

- obat,
- penderita,
- dosis dan cara pemberian (bentuk formulasi, jumlah, rute,
interval pemberian)
KESALAHAN salah satu di atas ESO

IDEALLY : The right DRUG

In the right DOSAGE
In the right PATIENT
In the right TIME
For the right DISEASE
Produce No Reaction
 MAL PRAKTEK
DALAM PEMBERIAN
OBAT
Wheredomedicationerrorsoccur?

Prescribing Transcribing Dispensing Administering

39% 12% 11% 38%

MALPRAKTEK DALAM PEMBERIAN OBAT:
JAMA 1995 Jul 5,274(1):29-34
MEDICAL ERROR ATAU MEDICAL VIOLANCE ?
MEDICINE ERROR DAPAT BERUPA KELALAIAN:

- Memprediksi terjadinya penurunan fungsi ginjal

dan hati akibat pengobatan
- Memperkirakan kemungkinan terjadinya reaksi alergi
obat
- Menuliskan nama obat atau metode pemberian obat,
- (Kesalahan) perhitungan dosis obat,
- Meresepkan obat dengan dosis yg tidak lazim