KASUS

Seorang laki-laki berusia 44 tahun datang ke UGD RS Banten pada 5 maret 2020 pukul 21.45

dengan keluhanlemas diseluruh tubuh, sesak dan pusing. Lemas sudah dirasakan sejak 2 hari

yang lalu dan mengganggu aktifitas, saat berjalan seperti akan jatuh dan pingsan, pasien

merasa nyaman ketika posisi duduk atau berbaring, setelah dilakukan pengkajian didapatkan

hasil TD : 90/60, N : 70, RR : 28, S ; 36,6, kesadaran CM dan keadaan umum sedang.

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

A. PENGKAJIAN

Pengkajian tgl : 5 maret 2020 Jam : 21.45

Tanggal MRS : 5 maret 2020 NO. RM : 207765
Ruang/Kelas : Kenari 3 Dx. Masuk : Anemia aplastik
Dokter yang merawat : Dr.N
Nama : Tn.T Jenis Kelamin : Laki-laki
Identitas

Umur : 44 thn Status Perkawinan : Menikah

Agama : Islam Penanggung Biaya : Istri
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Buruh
Keluhan utama :
Riwayat Sakit dan Kesehatan

Pasien mengatakan merasa pusing, lemas dan sesak

Riwayat penyakit saat ini :

Pasien dating dengan keluhan lemas di seluruh tubuh, sesak dan pusing, lemas sudah dirasakan sejak 2 hari yang
lalu dan mengganggu aktifitas, saat berjalan seperti akan jatuh dan pingsan, pasien merasa nyaman ketika posisi
duduk atau berbaring

Penyakit yang pernah diderita :

Tidak ada
Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum:  baik  sedang  lemahKesadaran: Composmentis
Tanda vital TD: 90/60mmHg Nadi: 70 x/mnt Suhu : 36,6 ºC RR: 28x/mnt
Pola nafas irama:  Teratur  Tidak teratur
Pernafasan

Jenis  Dispnoe  Kusmaul  Ceyne Stokes Lain-lain:

Suara nafas:  verikuler  Stridor  Wheezing  Ronchi Lain-lain:
Sesak nafas  Ya  Tidak Batuk  Ya  Tidak
Masalah: Pola napas tidak efektif
 Irama jantung:  Reguler  Ireguler S1/S2 tunggal  Ya  Tidak
Kardiovaskuler Nyeri dada:  Ya  Tidak
Bunyi jantung: Normal  Murmur  Gallop lain-lain
CRT: < 3 dt > 3 dt
Akral:  Hangat  Panas  Dingin kering  Dingin basah
Masalah: Tidak ada masalah pada kardiovaskuler

GCS Eye: 4 Verbal: 5 Motorik:6 Total: 15

Refleks fisiologis:  patella  triceps  biceps lain-lain: normal
Persyarafan

Refleks patologis: babinsky  budzinsky  kerniglain-lain: normal

Lain-lain:
Istirahat / tidur: 8 jam/hari Gangguan tidur: tidak ada
Masalah: Tidak ada masalah pada persyarafan

Penglihatan (mata)
Pupil :  Isokor  Anisokor  Lain-lain:
Sclera/Konjungtiva :  Anemis  Ikterus  Lain-lain:
Lain-lain :
Pendengaran/Telinga :
Penginderaan

Gangguan pendengaran :  Ya  Tidak Jelaskan:

Lain-lain :
Penciuman (Hidung)
Bentuk : Normal  Tidak Jelaskan:
Gangguan Penciuman :  Ya  Tidak Jelaskan:
Lain-lain
Masalah: Tidak ada masalah pada penginderaan

Kebersihan:  Bersih  Kotor

Urin: Jumlah: 1500 cc/hr Warna: kuning pucat Bau: amonia
Alat bantu (kateter, dan lain-lain):
Perkemihan

Kandung kencing:Membesar  Ya  Tidak

Nyeri tekan  Ya  Tidak
Gangguan:  Anuria  Oliguri  Retensi
 Nokturia  Inkontinensia  Lain-lain:
Masalah: Tidak ada masalah pada perkemihan
 Nafsu makan:  Baik  Menurun Frekuensi: x/hari
Porsi makan:  Habis  Tidak Ket:
Diet :
Minum : cc/hari Jenis:
Mulut dan Tenggorokan
Mulut:  Bersih  Kotor  Berbau
Mukosa  Lembab  Kering  Stomatitis
Tenggorokan  Nyeri telan  Kesulitan menelan
Pencernaan

 Pembesaran tonsil normal

Abdomen  Tegang  Kembung  Ascites  Nyeri tekan Normal

Peristaltik 30 x/mnt
Pembesaran hepar  Ya  Tidak
Pembesaran lien  Ya Tidak
Buang air besar 2 x/hari Teratur:  Ya  Tidak
Konsistensi Bau: Warna: kecoklatan
Lain-lain:

Masalah: Tidak ada masalah pada system pencernaan

Kemampuan pergerakan sendi:  Bebas  Terbatas

Kekuatan otot:

Kulit
Muskuloskeletal/ Integumen

Warna kulit:  Ikterus  Sianotik  Kemerahan  Pucat  Hiperpigmentasi sawo matang

Turgor: Baik  Sedang  Jelek
Odema: Ada  Tidak ada Lokasi
Luka  Ada  Tidak ada Lokasi
Tanda infeksi luka  Ada  Tidak ada Yang ditemukan :
Lain-lain :

Masalah: 1. Intoleransi aktifitas

2. Nyeri akut
3. Resti infeksi/ resiko infeksi
4. Gangguan perfusi jaringan perifer

Pembesaran Tyroid  Ya  Tidak

Endokrin

Hiperglikemia  Ya  Tidak Hipoglikemia  Ya  Tidak

Luka gangren  Ya  Tidak Pus  Ya  Tidak
Masalah:

Mandi : Sikat gigi :

Personal Higiene

Keramas: Memotong kuku:

Ganti pakaian :

Masalah: 1. Gangguan pemenuhan kebutuhan ADL (personal

hygiene)
 Orang yang paling dekat:
Hubungan dengan teman dan lingkungan sekitar:
Psiko-sosio-spiritual
Kegiatan ibadah:
Lain-lain :

Masalah:

Laboratorium
Pemeriksaan penunjang
Radiologi/USG, dll
Terapi:
 ANALISA DATA
No. Data Problem Etiologi

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. .
2. dst

C. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama pasien :……………………. Nama Mahasiswa :……………....
Ruang :……………………..NPM :.......................
No.M.R. :………………........................................................

No Tanggal dan Diagnosa Tujuan dan Intervensi Rasional

jam Keperawatan (PES) Kriteria Hasil

D. CATATAN PERAWATAN
Nama Klien :
Diagnosis Medis :
Ruang Rawat :
Tgl/ No. DK Implementasi Tanda Tangan
jam

E. CATATAN PERKEMBANGAN
Nama Klien :
Diagnosis Medis :
Ruang Rawat :
Tgl No. DK SOAP Tanda Tangan

Bila data kurangsilahkantambahkan data