Politeknik Kesehatan Denpasar Form.JKP.01.12.

2019
Jurusan Keperawatan

PENGKAJIAN KEPERAWATAN PASIEN ANAK

RAWAT INAP

Nama : ………………………………………………………..
Tanggal Lahir : ……………………………………………………….. L/P
No RM :

PENGKAJIAN
IDENTITAS PASIEN
Kewarganegaraan : ( ) WNI,. ( ) WNA :
Agama : ( ) Hindu, ( ) Islam, ( ) Protestan, ( ) Katolik, ( ) Budha, ( ) Lainnya : Pcndidikan : ( ) BelumSekolah,
( ) Paud, ( ) TK, ( ) SD, ( ) SMP
Genogram:

RIWAYAT KESEHATAN
Keluhan utama:
Diagnosa medis saat ini
Riwayat keluhan/penyakit saat ini:

Riwayat Penyakit terdahulu :

Riwayat penyakit terdahulu :
a. Riwayat MRS sebelumnya :() Tidak ( ) Ya, Lamanya : . hr, alasan :
b. Riwayat dioperasi :() Tidak ( ) Ya, jelaskan
c. Riwayat Kelainan Bawaan : ( ) Tidak ( ) Ya, jelaskan : _
d. Riwayat Alergi : ( ) Tidak ( ) Ya, jelaskan

RIWAYAT KELAINAN
Riwayat kelahiran : ( ) Spontan, ( ) Forcep, ( ) Vacum, ( ) Sectio Caesarea,
Lahir dibantu oleh : ( ) Dukun, ()Bidan, () Dokter
RIWAYAT PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN
Merangkak :…….. bulan berdiri:…….. bulan berjalan: ……… bulan
Masalah pertumbuhan dan perkembangan ( ) tidak ya( ): ( )down syndrome ( ) Cacat Fisik ( ) autis
( ) Hiperaktif ( ) lain lain, jelaskan : ………..
Riwayat imunisasi
( ) BCG ( ) Hepatitis B I ( ) DPT I ( ) Campak
( ) polio I ( ) Hepatitis B II ( ) DPT II ( ) MMR
( ) polio II ( ) Hepatitis B III ( ) DPT III ( ) HIB
( ) Polio III ( ) Varileca ( ) Typus ( ) Influenza
PROSEDUR INVASIF
( ) Infus intravena, dipasang : ……. Tanggal:……/…… ( ) Central Line (CVP), dipasang di: ….. tanggal:…../…./……
( ) Dower chateter, dipasang : ……. Tanggal:……/…… ( ) Selang NGT,dipasang di, dipasang di: ….. tanggal:…../…./……
 ( ) Tracheostomy, dipasang : ……. Tanggal:……/…… ( ) lain lain, dipasang di: ….. tanggal:…../…./……

KONTROL RESIKO INFEKSI

Status : ( )Tidak diketahui, ( )Suspect) ( )Diketahui : ( )MRSA, ( )TB, ( ) lnfeksi Opportunistik/tropik,
Additional precaution yang harus dilakukan: ( ) droplet, ( )Airborn, ( ) contact, ( ) Skin, ( ) Contact Multi-resistent
Organisme ( ) standar
KEADAAN UMUM
Kesadaran: ( ) Compos mentis, ( ) apatis ( ) somnulen ( ) soporocoma ( ) coma
Tanda Tanda Vital; Suhu: ….. ◦C, Pernafasan: …….x/menit, Nadi:…………x/menit, Tekanan Darah :……. mmHg

SKALA NYERI: FLACC untuk usia 1 bulan s/d 3 tahun

WBS (Skala Wajahj untuk usia >3tahun s/d 7 tahun atau pasien yang tidak kooperatif
NRS (Skala Angka) untuk usia > 7 tahun

SKALA FLACC
Penilaian Deskrtpsi Skor Wong Backer Scale (WBS) dan Numeric Rating Scale (NRS)
F (Wajáh) Tidak ada ekspresi khusus, senyum 0
Menyeringai, mengerutkan dahi, tampak tidak 1
tertarik
Dagu gemetar, gigi gemertak (seringj 2
L (Kaki) Normal, rileks 0
Gelisah, tegang 1
Menendang, käki tertekuk 2
A (Aktivitas) Berbaring tenang, posisi normal, gerakan 0
mudah Nyeri : ( )Tidak ( )Ya Skala FLACC/WBS/NRS
Menggeliat, tidak bisa diam, tegang 1 Lokasi Nyeri : ......................................................... .... ....
Kaku, kejang 2 Frekuensi Nyeri : ( )jarang ( )Hilang timbul
C (Menangis) Tidak menangis 0 ( )Terus-menerus
Merintih, merengek, kadang mengeluh 1 Lama Nyeri : ______ : _______ __________________
Terus menangis, berteriak, sering mengeluh 2 Menjalar : ( )Tidak ( )Ya, ke : ____________________
C (Consolability Rileks 0
Kualitas Nyeri : ( )Tumpul ( )Tajam ( )Panas/terbakar ( )Lain-lain
Dapatditenangkan dengan sentuhan, pelukan 1 : _______________________________ ___________________
dan bujukan
Sulitdibujuk 2 Faktor pemicu/yang memperberat : ___________ -
Total Skor Faktor yang mengurangi/menghilangkan nyeri :
Skor : 0 = Tidak Nyeri 1-3 = Nyeri Ringan
4-6 = Nyeri Sedang
PEMERIKSAAN FISIK 7-10 = Nyeri Berat

Kepala: ( ) Normosefali ( ) Mikrosefali ( ) hidrosefali Lingkar Kepala : ……. Cm

Warna Rambut……
Mata: Konjungtiva : ( ) Merah Muda ( ) Pucat sclera: ( ) Normal ( ) icterus lain lain…….
Leher : Bentuk : ()Normal Kelainan : ( )Tidak ( )Ya, jelaskan :…………
Dada : Bentuk : ( )Simetris Kelainan : ( )Tidak ( )Ya, jelaskan :…………….
Irama Nafas : ( )Regular ( )Irregular
Suara Nafas :( )Normal ( )Wheezing : ( )Tidak ( )Ya Batuk : ( )Tidak ( )Ya
Sekret : ( )Tidak ( )Ada, Warna/Jumlah __________________________ / ___________
Abdomen : Kembung: ( ) Tidak ( ) Ya Bising Usus : ( ) Normal ( ) abnormal, Jelaskan : …..
Ekstremitas : Akral : ( )Hangat ( ) Dingin, Pergerakan :( )Aktif ( )Pasif, Kekuatan Otot : ( )Kuat ( )Lemah
Kelainan : ( )Tidak ( ) Ya, jelaskan : _________________________________
Kulit : Warna :( )Normal, ( ) lkterus, ( ) Sianosis, Membran Mukosa :( )lembab, ( )Kering, ( )Stomatitis
Hematome : ( )Tidak, ( )Ya Luka ; ( )Tidak, ( ) Ya, jelaskan : _________________________________________________
Masalah integritas kulit: ( )Tidak ( )Ya, jelaskan :
Anus dan Genetalia : Kelainan/masalah : ( JTidak ( )Ya, jelaskan :
DATA BIOLOGIS
Pernafasan : Kesulitan Nafas : ( ) tidak, ( ) ya: memakai O2 ………lt/menit dengan : ( )nasal canule, ( )sungkup/masker
biasa
( ) masker nonrebreathing ( ) head box
Makan dan Minum : Nafsu makan : ( )Baik, ( )Tidak, Jenis Makanan : ( ) Bubur, ( )Nasi, ( )Susu Formula
jumlah………./hari
Kesulitan makan : ( )Tidak, ()Ya, Kebiasaan makan : ( )Mandiri, ( ) Dibantu, ( )Ketergantungan
Keluhan : Mual : ( )Tidak, ( )Ya Muntah : ( )Tidak, ( )Ya, Warna/Volume/ml
Eliminasi : Bak : ( )Normal, ( )Tidak, Masalah perkemihan : ( )Tidak ada, ( )Ada : ( )Retensi urine, ( )Inkontinensia urine,
 ( )Dialysis
Warna urine : ( )Kuning jernih, ( JKeruh, QKemerahan, Frekuensi : ___________________________ /hari
Bab : ( )Normal, ()Tidak, Masalah defekasi : ( )Tidak ada, ( )Ada : ()stoma, ( )athresia ani, ( )konstipasi, ( )diare
Warna feses : ( )Kuning, ( JKecoklatan, QKehitaman, Perdarahan : ( )Tidak, ( )Ya, Frekuensi :/hari
Istirahat Tidur : Lama tidur……….jam/hari Kesulitan Tidur : ( ) tidak, Ya ( )
Tidur siang : ( )Tidak, ( )Ya
Mobilisasi: ( )Normal/mandiri, ( )Dibantu, ( )Menggunakan Kursi roda, Lain-lain …….
DATA PSIKOLOGI
Pola Komunikasi : ()Spontan ( )Lambat ( ) Pemalu Kekerasan Fisik : ( )Tidak pernah ( )Pernah, :jelaskan …….
Sekolah : ()Tidak, ( )Ya : ( )TK ( )SD ( )SMP Penelantaran fisik/mental : ( ) Pernah ( ) Tidak
Penurunan prestasi sekolah : ( )Tidak, ( )Ya Perawatan anak dibantu oleh : ( )Orang tua ( )Wali (
)Pengasuh

PENILAIAN RESIKO JATUH PADA PASIEN ANAK DENGAN SKALA HUMPTY DUMPTY
Parameter Kriteria Skor Skoring
Umur Dibawah umur 3 tahun 4
3-7 tahun 3
7-13 tahun 2
>13 tahun 1
Jenis Kelamin Laki-laki 2
Perempuan 1
Diagnosa Kelainan neurologi 4
Perubahan dalam oksigenasi (masalah saluran nafas, dehidrasi, 3
anemia, anoreksia, sinkop, sakit kepala, dll)
Kelainan psikis/perilaku 2
Diagnosa lain 1
Gangguan Tidak sadar terhadap keterbatasan 3
kognitif
Lupa keterbatasan 2
Mengetahui kemampuan diri 1
Faktor Pasien menggunakan alat bantu/box/mebel 3
Lingkungan
Pasien berada di tempat tidur 2
Diluar ruang rapat 1
Respon Dalam 24 jam 3
terhadap
operasi/obat
penenang/efek
anastesi
Dalam 24 jam riwayat jatuh 2
>48 jam 1
Penggunaan Bermacam-macam obat yang digunakan : 3
obat Obat sedasi (kecuali pasien ICU yang menggunakan obat sedasi dan
paralisis) hipnotik, barbiturate, fenotiazin, antidepresan, Laksantia,
diuretic, narkotika
Salah satu dari pengobatan diatas 2
Pengobatan lain 1
Total
Skor 7-11 : risiko rendah untuk jatuh
Skor ≥ 12 : Risiko tinggi untuk jatuh

Masalah Keperawatan (Berdasarkan Prioritas)

1.
2.
3.
4.
5.
6.
 Perawat Pengkaji,

( )
 Form.JKP.05.02.2019

POLITEKNIK KESEHATAN DENPASAR

JURUSAN KEPERAWATAN

Nama :
Tanggal Lahir/Umur : PENGKAJIAN RISIKO GANGGUAN
No RM : INTEGRITAS KULIT
Jenis Kelamin : (SKALA BRADEN)

Pengkajian dilakukan saat:

 Initial assessment dilakukan pertema kali di ruang rawat inap
 Pengkajian ulang dilakukan setiap minggu

No. Dimensi Skor Pengkajian

Tanggal
1 Sensori Persepsi
2 Kelembaban Kulit
3 Aktivitas
4 Mobilisasi
5 Status Nutrisi
6 Pergesekan Kulit
Total Skor
Paraf/Nama Terang

Protokol pengkajian risiko gangguan integritas kulit dengan Skala Braden

1 2 3 4
1 Sensori persepsi Keterbatasan total Sangat terbatas Agak terbatas Tidak ada
kelemahan
2 Kelembaban kulit Selalu lembab Sering lembab Kadang-kadang Jarang lembab
lembab
3 Aktifitas Bedrest Bisa duduk Kadang-kadang Sering jalan
jalan
4 Mobilisasi Imobilisasi total Sangat terbatas Agak terbatas Tidak ada batasan
5 Status nutrisi Sangat kurang Mungkin tidak Cukup Sangat baik
cukup
6 Pergesekan Bermasalah Potensi ada Tidak ada
masalah masalah

Derajat risiko:
Risiko rendah : 15-18
Risiko sedang : 13-14
Risiko tinggi : 10-12
Risiko sangat tinggi :≤9
 Form.JKP.05.03.2019

POLITEKNIK KESEHATAN DENPASAR

JURUSAN KEPERAWATAN

Nama :
Tanggal Lahir/Umur : PENGKAJIAN RISIKO JATUH DEWASA
No RM : (SKALA MORSE)
Jenis Kelamin :
Ruangan: Lembar ke:
No Item penilaian Tgl
Jam
Skor 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1 Usia
a. Kurang dari 60 tahun 0
b. Lebih dari 60 tahun 1
c. Lebih dari 80 tahun 2
2 Defisit Sensoris
a. Kacamata bukan bifokal 0
b. Kacamata bifokal 1
c. Gangguan pendengaran 1
d. Kacamata multifokal 2
e. Katarak/glaukoma 2
f. Hampir tidak melihat/buta 3
3 Aktivitas
a. Mandiri 0
b. ADL dibantu sebagian 2
c. ADL dibantu penuh 3
4 Riwayat Jatuh
a. Tidak pernah 0
b. Jatuh < 1 tahun 1
c. Jatuh < 1 bulan 2
d. Jatuh saat dirawat sekarang 3
5 Kognisi
a. Orientasi baik 0
b. Kesulitan mengertu perintah 2
c.Gangguan memori 2
d. Kebingungan 3
e. Disorientasi 3
6 Pengobatan dan Penggunaan Alat Kesehatan
a. > 4 jenis pengobatan 1
b. Antihipertensi /hipoglikemik/antidepresan 2
c. Sedatif/psikotropika/narkotika 2
d. Infus/epidural/spinal/dower kateter/traksi 2
7 Mobilitas
a. Mandiri 0
b. Menggunakan alat bantu berpindah 1
c. Koordinasi/keseimbangan buruk 2
d. Dibantu sebagian 3
e. Dibantu penuh/bedrest/nurse assist 4
f. Lingkungan dengan banyak furniture 4
8 Pola BAB/BAK
a. Teratur 0
b. Inkontinensia urine/feses 1
c. Nokturia 2
d. Urgensi/frekuensi 3
9 Komorbiditas
a. Diabetes/penyakit jantung/stroke/ISK, dll 2
b. Gangguan saraf pusat/parkinson 3
c. Pasca bedah 0-24 jam 3
Total skor
Keterangan
Risiko rendah 0-7
Risiko tinggi 8-13
Risiko sangat tinggi ≥ 14
Nama/paraf
 Form.JKP.07.01.2019

POLITEKNIK KESEHATAN DENPASAR

JURUSAN KEPERAWATAN

Nama :
Tanggal Lahir/Umur : RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
No RM :
Jenis Kelamin :

Tgl. Diagnosa Keperawatan Kriteria Hasil Rencana Tindakan Keperawatan Tanda

Tangan
 Form.JKP.06.01.2019

POLITEKNIK KESEHATAN DENPASAR

JURUSAN KEPERAWATAN

Nama :
Tanggal Lahir/Umur : IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
No RM :
Jenis Kelamin :

Tgl. Jam Tindakan Keperawatan Evaluasi Paraf

Politeknik Kesehatan Denpasar Form.JKP.04.01.2019
Jurusan Keperawatan

CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN

RAWAT INAP TERINTEGRASI

Nama : ………………………………………………………..
Tanggal Lahir : ……………………………………………………….. L/P
No RM :

Tanggal Jam Profesi Catatan Perkembangan (SOAP) Nama dan

Ttd
 Form.JKP.02.01.2019 Jenis cairan/jumlah/tetesan Waktu mulai

POLITEKNIK KESEHATAN DENPASAR

JURUSAN KEPERAWATAN

Nama : CATATAN OBSERVASI

Tanggal Lahir/Umur :
No RM : KOMPREHENSIF
Jenis Kelamin :
Ruangan: Lembar ke:
Tgl Jam Sisa/jenis cairan Intake Total intake Output Output Total 24 jam Total 24 jam
(infus, produk IV Oral pershift BAK BAB Muntah NGT Drain Lain- pershift intake output
darah, obat- lain
obatan)
 Form.JKP.02.02.2019

POLITEKNIK KESEHATAN DENPASAR

JURUSAN KEPERAWATAN

Nama : CATATAN OBSERVASI

Tanggal Lahir/Umur :
No RM : KOMPREHENSIF
Jenis Kelamin :
Tgl MRS: Diagnosa Medik: Ruangan: Lembar ke:
Nyeri Tgl
Jam
Nadi Temp
o
TD C

200 42o

180 41o

160 40o

140 39o

120 38o

100 37o

80 36o

60 35o

40 34o
Nafas
Nyeri
BAB
Kesa- Alert
daran Verbal
Pain
Unresp
Posisi Supine
Mika
Miki
Nama/paraf
 Form.JKP.03.02.2019

Nama :
Jenis Kelamin :
Tgl.Lahir :
Umur : __ Bulan, __ Tahun
NO. RM :
Ruangan :
FORMULIR REKONSILIASI OBAT

Tidak Ada Riwayat Alergi Riwayat Alergi/Intoleransi (spesifikasi):………….………………….

No Nama Obat Dosis/Frek Rute Sumber Tgl Tgl Jml Status Status Obat Status
obat Mulai Stop Obat Obat Saat Saat Pindah Obat saat
Sisa Admisi Ruangan KRS
1 L/T/H L/T/H L/T/H
2 L/T/H L/T/H L/T/H
3 L/T/H L/T/H L/T/H
4 L/T/H L/T/H L/T/H
5 L/T/H L/T/H L/T/H
6 L/T/H L/T/H L/T/H
7 L/T/H L/T/H L/T/H
8 L/T/H L/T/H L/T/H
9 L/T/H L/T/H L/T/H
10 L/T/H L/T/H L/T/H
11 L/T/H L/T/H L/T/H
12 L/T/H L/T/H L/T/H
13 L/T/H L/T/H L/T/H
14 L/T/H L/T/H L/T/H
15 L/T/H L/T/H L/T/H
Keterangan:
Formulir di isi dengan lengkap, Lingkari salah satu huruf
L : Lanjut
T : Tunda
H : Henti
 Form.JKP.03.01.2019

POLITEKNIK KESEHATAN DENPASAR

JURUSAN KEPERAWATAN

Nama :
Tanggal Lahir/Umur :
No RM :
Jenis Kelamin : CATATAN PENGOBATAN
BB/TB :
Alergi :
Diagnosis :

Tanggal mulai pemberian:

Tgl: Tgl:
Nama obat:
Jam P1 P2 Jam P1 P2 Jam P1 P2 Jam P1 P2
Rute: Frekwensi:

Efek samping obat yang sudah terjadi: Catatan Dokter

DPJP: Tanda tangan

Tgl: Tgl:
Tanggal mulai pemberian:
Jam P1 P2 Jam P1 P2 Jam P1 P2 Jam P1 P2
Nama obat:
Rute: Frekwensi:

Efek samping obat yang sudah terjadi: Catatan Dokter

DPJP: Tanda tangan

Dokumentasikan alasan bila obat belum bisa diberikan kepada pasien dengan kode:
S : (Self Administering) obat diberikan sendiri oleh pasien A: (Absent) pasien tidak ada saat diberikan obat
N: (Not Available) obat tidak ada/sedang order ke farmasi V: (Vomiting) pasien muntah
F: (Fasting) pasien sedang puasa W: (Withheld) obat ditunda karena sesuatu alasan
R: (Refuse) pasien menolak
Politeknik Kesehatan Denpasar Form.JKP.09.02.2019
Jurusan Keperawatan
POLITEKNIK KESEHATAN DENPASAR
JURUSAN KEPERAWATAN

PERENCANAAN
PEMULANGAN PASIEN Nama : …………………………………………...
( DISCHARGE Tgl. Lahir : ………………………………………. L/P
PLANNING) No. RM :

Alamat : …………………………………………

A. PENGKAJIAN PERENCANAAN PULANG

(diisi 1x24 jam setelah pengkajian awal)

Koordinator pemulangan pasien : dr ………………………………………………………………………………………

Diagnose Medis : ……………………………………………………………………………………………………………………
Orang yang membantu perawatan setelah di rumah ……………………………………………………………..
(hidup sendiri/tempat tinggal tidak diketahui)
Tempat perawatan setelah pulang dari rumah sakit Rumah Panti social/Rehabilitasi
RS RS Lain-lain ……………………:
Kemampuan fungsi / aktifitas sebelum di rumah sakit
Perawatan driri (ADL) : Mandiri / Tergantung
Aktivitas didalam rumah : Mandiri / Tergantung
Aktivitas diluar rumah : Mandiri / Tergantung
Pembiayaan pasca pemulangan : menggunakan asuransi Tanggungan
perusahaan Bayar sendiri
Lain-lain …………………………………………
Alat bantu yang diperlukan pasca pemulangan : Ya Tidak, jika ya sebutkan ……........
Pelayanan kesehatan lanjutan : Puskesmas RS Tenaga kesehatan Lain-
lain…………………………………………………………………………………..
Masalah perawatan diri pasca pemulangan : Ya Tidak, jika ya bantuan yang
dibutuhkan setelah dirumah : Mandi Bab, Bak,
Makan Berjalan/ambulansi Perawatan luka
pemberian obat Lain-lain………………………………………………..
B. RINGKASAN PEMULANGAN PASIEN
(diisi saat akan memulangkan pasien)

DIISI OLEH PERAWAT / BIDAN :

TTV : K/U ……………………………………………………………..TD …………mm/Hg, N : ………….x/mnt,
RR: ……………..x/mnt, S:…………..0C
Kondisi saat dipulangkan :
Batasan cairan : Ya Tidak, jumlah ……………………..cc/hari
BAK : Normal Kateter/condom, tgl pasang terakhir ………………… Lain-lain………………
BAB : Normal Illeustomy/colonostomy Inkontinensia Lain-lain………….
Mengalami nyeri : Tidak Ya, jika ya dilokasi ……………………..skala…………………………..
Luka/ luka operasi Tidak Ya, jika ya dilokasi …………………….kondisi ……………………..

DIISI OLEH BIDAN / PADA PASIEN POST PARTUM

Kontraksi Uterus : tidak ada baik Tinggi TFU ………………………………………
Vulva : bersih kotor bengkak Perineum : kering basah
Lochea : ……………………………………………………. Produksi ASI : ………………………………..

JADWAL PEMBERIAN OBAT DIRUMAH :

Nama Obat Jml Dosis Frekwensi Cara Jam Petunjuk khusus
pemberian pemberian

C. DOKUMEN YANG DISERAHKAN :

Hasil Penunjang :
Hasil Lab : …………………………………lbr
Foto Rontgen : …………………………………lbr
Thorax/IVP/BNO : …………………………………lbr
CT-Scan : …………………………………lbr
 MRI : …………………………………lbr
Lain-lain : …………………………………lbr

Pendukung lainnya : Ya Tidak

Surat asuransi ket. Sakit/opname/istirahat : Ya Tidak
Surat Kematian : Ya Tidak
Surat ket. Kelahiran : Ya Tidak
Hasil PA : Ya Tidak

D. RENCANA PEMERIKSAAN / KONTROL SELANJUTNYA :

Tgl/Hari Jam Nama Dokter Alamat/tempat praktek

E. CATATAN EDUKASI UNTUK PASIEN SELAMA PERAWATAN DI RS

………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Penerima ………………………….,………………………………………….

Pasien/Penanggung jawab Diserahkan

Perawat/Bidan