BorangPortofolio

NamaPeserta: dr.sherly Kulaleen

NamaWahana:RSUD Tulehu

Topik:Visum et Repertum Kecelakaan Lalu Lintas

Tanggal (kasus):09 juni 2016

NamaPasien: Tn. S

Tempat Presentasi: Ruang Pertemuan RSUD Tulehu

ObyektifPresentasi:

Keilmuan Keterampilan Penyegaran TinjauanPustaka

Diagnostik Manajemen Masalah Istimewa

Neonatus Bayi Anak Remaja Dewasa Lansia Bumil

Deskripsi: Tn S, usia 51 tahun datang bersama keluarganya beserta polisi untuk meminta perawatan dan visum et repertum karena
telah mengalami luka-luka yang diduga akibat kecelakaan lalu lintas.

Tujuan:Mengobati dan membuat visum et repertum korban hidup

Bahanbahasan: TinjauanPustaka Riset Kasus Audit

Diskusi Presentasidandiskusi Email Pos

Cara membahas:

Data pasien: Nama: Tn S NomorRegistrasi:2016

Namaklinik: RSUD Tulehu Telp: - Terdaftarsejak:09 juni 2016

Data utamauntukbahandiskusi:

1. Diagnosis/GambaranKlinis:Multiple vulnus excoriasi

2. RiwayatPengobatan:Belum diobati.

3. Riwayatkesehatan/Penyakit: Pasien mengeluh luka-luka di tubuhnya, meliputi luka lecet di tangan kanan dan lutut kanan
yangdidugaakibatkecelakaanlalulintas yang terjadi di Tulehu,Kecamatan Salahutu, Kabupaten Maluku Tengahtanggal09Mei 2015sekitarpukul
08.10 WIB. Menurut pasien, pasien sedang mengendarai motor yang membonceng istrinya dan ditabrak dari belakang oleh motor sehingga
menyebabkan pasien jatuh terkena tangan dan lutut. Pasien menyangkal ada jatuh terkena kepala.Mual (-), muntah (-), pusing (-), nyeri pada
luka-luka (+), lupa kejadian disangkal pasien.

4. Riwayatkeluarga: Riwayat alergi, hipertensi dan diabetes mellitus di keluarga disangkal.

5. Riwayatpekerjaan:Tukang Ojek

6. Kondisilingkungansosialdanfisik (RUMAH, LINGKUNGAN, PEKERJAAN): Kondisi lingkungan dan rumah cukup baik, ventilasi dan
kebersihan cukup.
7. Riwayatimunisasi (disesuaikandenganpasiendankasus): +

8. Lain-lain:Keadaan umum cukup; vital sign stabil; kesadaran compos mentis; A: bebas, B: spontan,rr=20x/menit, C: pHKM +/+, CRT<2”,
TD=110/70 mmHg, N=98x/menit, D=GCS 456, lateralisasi (-), PBI 3mm/3mm, RC +/+, E= multiple vulnus excoriasi

DaftarPustaka:
1. Algozi,Moch. 2008. Visum Et Repertum Korban Hidup, Kualifikasi Luka dan Korban Mati. Ilmu Kedokteran Forensik Universitas
Airlangga.

2. Soeparmono. 2002. Kedokteran Forensik di Indonesia.

HasilPembelajaran:

1. Mendiagnosis pasien dengan kecelakaan lalu lintas

2. Penanganan pasien dengan kecelakaan lalu lintas

3. Cara membuat Visum et Repertum pemeriksaan luar

4. Hal-hal yang perlu dicatat pada pelaksanaan pemeriksaan untuk visum et repertum korban hidup
1. Subyektif:: Pasien mengeluh luka-luka di tubuhnya, meliputi luka lecet di tangan kanan dan lutut kanan yang
didugaakibatkecelakaanlalulintas yang terjadi di Tulehu,Kecamatan Salahutu, Kabupaten Maluku Tengahtanggal09Mei 2015sekitarpukul 08.10
WIB . Menurut pasien, pasien sedang mengendarai motor yang membonceng istrinya dan ditabrak dari belakang oleh motor sehingga
menyebabkan pasien jatuh terkena tangan dan lutut. Pasien menyangkal ada jatuh terkena kepala.Mual (-), muntah (-), pusing (-), nyeri pada
luka-luka (+), lupa kejadian disangkal pasien.

2. Objektif: Keadaan umum cukup; vital sign stabil; kesadaran compos mentis; A: bebas, B: spontan,rr=20x/menit, C: pHKM +/+, CRT<2”,
TD=110/70 mmHg, N=98x/menit, D=GCS 456, lateralisasi (-), PBI 3mm/3mm, RC +/+, E= multiple vulnus excoriasi

3. ”Assessment”(penalaran klinis): Visum et repertum adalah suatu laporan tertulis dari dokter (ahli) yang dibuat berdasarkan sumpah,
mengenai yang dilihat dan diketemukan atas bukti hidup, mayat, atau fisik ataupun barang bukti lain, kemudian dilakukan pemeriksaan
menurut pengetahuan yang sebaik-baiknya. Dari pemeriksaan untuk visum et repertum didapatkan :
PemeriksaanFisik
Keadaanumum : cukup
Kepala:Tidakdidapatkankelainandantanda-tandakekerasan.
Leher: Tidakdidapatkankelainandantanda-tandakekerasan.
Dada :Tidakdidapatkankelainandantanda-tandakekerasan.
Perut:Tidakdidapatkankelainandantanda-tandakekerasan.
Punggung: Tidakdidapatkankelainandantanda-tandakekerasan.
Alatkelamin: Jenis kelamin laki-laki. Tidakdidapatkankelainandantanda-tandakekerasan.
Bokong : Tidakdijumpaitanda-tandakekerasan.
Dubur : Tidakdijumpaitanda-tandakekerasan.
Anggotagerakbagianatas:Dijumpailukalecetpadasiku kananbagianluarukuran1x1 cm. Dijumpailukalecet pada tangan kanan bawah ukuran
3x2cm diukur 8,5 cm ke arah bawah dari siku kanan dan 14 cm ke arah atas dari pergelangan tangan kanan.
Anggotagerakbagianbawah:Dijumpailukalecetpadalutut kanan ukuran 6x2cm.
 Ringkasan Pemeriksaan:
Dijumpailukalecetpadasiku kananbagianluarukuran1x1 cm. Dijumpailukalecet pada tangan kanan bawah ukuran 3x2cm diukur 8,5 cm ke
arah bawah dari siku kanan dan 14 cm ke arah atas dari pergelangan tangan kanan. Dijumpailukalecetpadalutut kanan ukuran 6x2cm.

Kesimpulan:
Luka lecet pada tangan kanan dan lutut kanan disebabkan oleh kekerasan benda tumpul dan termasuk luka derajat ringan
4. ”Plan”:
Diagnosis:
Dengan anamnesis dan pemeriksaan fisik, diagnosis : multiple vulnus excoriasi

Pengobatan:
Rawat luka
Asam mefenamat 3x1 tab
Cefadroxyl 2x1

Monitoring:
Kontrol Poli Bedah setelah 3hari

Edukasi:
1. Menjelaskan kepada pasien dan keluarga mengenai kondisi dan penyakit yang diderita pasien
2. Menjelaskan kepada pasien dan keluarga tentang penanganan dan pengobatan yang dilakukan
3. Menjelaskan kepada pasien dan keluarga tentang perawatan yang harus dilakukan di rumah terhadap penyakit pasien
4. Menjelaskan kepada pasien dan keluarga tentang prognosis penyakit pasien
5. Menjelaskan kepada pasien dan keluarga tentang hasil visum et repertum