PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN

KECAMATAN TANJUNG LAGO

DESA BANGUN SARI
Alamat : Jalan Tanjung Api-api, KM 42, Jalur 17 Jembatan05 Kode Pos 30761

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Nomor :

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : NENGAH MIRSE
Jabatan : KEPALA DESA

Menerangkan Bahwa :
Nama : Kromo Suwito
Tempat/ Tanggal Lahir : Madiun, 03-09-1949
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaanq : Petani/Pekebun
Alamat : Desa Bangun Sari Rt 13/Rw 07 Dusun IV Kec Tanjung Lago
Kab Banyuasin
Benar yang namanya diatas tersebut adalah warga desa bangun sari dan telah meninggal dunia di desa bangun sari
pada :
Hari : Jum’at
Tanggal : 14 Maret 2014
Bertempat di : Desa Bangun Sari Rt 13 Rw 07, Dusun IV
Kec Tanjung Lago Kab Banyuasin
Penyebab Kematian : SAKIT
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bangun Sari , 27 Juli 2020

Kepala Desa Bangun Sari

NENGAN MIRSE