LAPORAN KECELAKAAN

( Accident Report )

A 1. Pabrik/Cabang/Proyek : _____________ 3. Lokasi Kejadian : _____________________

2. Bagian : _____________ 4. Tgl Kejadian : _____________________

B 1. Nama Penderita : _____________ 5. NPP / No. Badge : ___________________

2. Umur : _____________ 6. Jabatan/pekerjaan : ___________________
3. Jenis Kelamin : Pria / Wanita 7. Lama bekerja : ______ thn _____ bln
4. Tempat/tgl lahir : ____________ 8. Alamat Rumah : __________________

C.
1. Mesin / Alat : ____________________________________________________
2. Nama Supervisor : ____________________________________________________
a. Sewaktu kejadian kecelakaan berada dimana : ____________________________
b. Petunjuk Keselamatan & Kesehatan Kerja : ____________________________
3. Nama Atasan Supervisor : ____________________________

D.
BAGIAN YANG SIFAT LUKA
LUKA  Tersayat  Tanpa Waktu Hilang
 Kepala  Salah Urat / Terkilir  Waktu Hilang
 Mata kanan/kiri  Hernia _____________________________
 Badan  Patah Tulang  Meninggal dunia
 Lengan kanan/kiri  Amputasi
 Tangan kanan/kiri  Terbakar  Pertolongan Pertama / Poliklinik
 Kaki kanan/kiri  Dermatitis / Iritasi Kulit  Perawatan Rumah Sakit :
 Telapak kaki……...  _______________ _________________________________
 Organ dalam  _______________
 _______________
 _______________

E.
JENIS KECELAKAAN
 Terjepit, terhimpit, terseret  Terhisap (racun, debu, absorbsi, dll)
 Terpotong, tersayat, tergores, tertusuk  Kontak dengan temperatur ekstrim
 Terbakar (panas / dingin )
 Terjatuh elevasi sama  Kontak dengan arus listrik
 Terjatuh elevasi berbeda  Kontak dengan bahan kimia
 Tertimpa, terpukul  ………………………………………………….
 Terpental  …………………………………………………..
 Terpleset

JAM KEJADIAN NAMA SAKSI-SAKSI :

_____________ 1. _______________________________________________
2. _______________________________________________
3. _______________________________________________

PENJELASAN TENTANG TERJADINYA KECELAKAAN. Terangkan secara singkat, apa yang dilakukan si
penderita termasuk material, mesin dan peralatan yang dipakai. Bila perlu pergunakan halaman belakang .

Form no : 007/K3LH-BSM&PM/2018
 SEBAB : berilah tanda  pada salah satu penyebab utama dan
F.
berilah tanda  pada pada beberapa penyebab pembantu

TINDAKAN TIDAK AMAN KONDISI TIDAK AMAN

1.  Mengerjakan tanpa wewenang 1.  Pengamanan tdk sempurna
2.  Mengerjakan dng kecepatan ber 2.  Tempat alat pengaman tidak layak
bahaya / tinggi 3.  Peralatan yg tidak layak
3.  Membuat alat pengaman tidak 4.  Desain/konstruksi tdk aman
berfungsi 5.  Penataan yg membahayakan / tata
4.  Menggunakan alat dng tdk aman kelola kurang baik
5.  Pembebanan, penempatan, pen 6.  Penerangan (cahaya) kurang baik
campuran tdk aman 7.  Alat pelindung personil tdk ada /
6.  Mengambil posisi / sikap tdk aman kurang lengkap
7.  Bekerja pada mesin yg bergerak / 8.  Ventilasi kurang baik.
berbahaya 9.  Area kerja kotor & tidak teratur
8.  Mengejutkan, bermain-main, ber 10.  __________________________
gurau
9.  Gagal menggunakan alat pelin -
dung diri.
10.  __________________________

G. APA SEBABNYA KARYAWAN YBS, BERTINDAK TIDAK AMAN ?

 Kurang pengetahuan / pengalaman  Sikap / perilaku yg tdk sesuai

 Kondisi fisik atau mental  ___________________________

Banyaknya kejadian kecelakaan yg dialami penderita di daerah asuhan tersebut selama 5

H. tahun terakhir : _________________ kali
Diisi oleh Man. Produksi
Lamanya bekerja
Pekerjaan/jabatan pada
Waktu kecelakaan
Di Perusahaan Pada pekerjaan Shift ke
sekarang

I. TINDAKAN PERBAIKAN & PENCEGAHAN TERULANGNYA KECELAKAAN YANG SAMA ?

1. Terhadap karyawan ybs / karyawan yg lain.

2. Keadaan yg tdk aman.

Diisi oleh Supervisor / Fungsional

J. KERUGIAN PERUSAHAAN AKIBAT KECELAKAAN

1. Tenaga kerja / karyawan
 Jumlah hari si penderita tidak masuk kerja : ………………………..hari
 Jumlah jam kerja karyawan yg menolong : ………………………..jam

Form no : 007/K3LH-BSM&PM/2018
 2. Barang (sarana produksi, material/bahan baku, barang jadi)
a. Jumlah mesin yg tdk beroperasi : ………………………..jam
b. Nama barang yg rusak
 Sarana produksi : …………………………………………………
 Material : …………………………………………………
 Barang Jadi : ………………………………………………...
c. ………………………………………………………………………………….
d. Nama komponen barang yang rusak
 Sarana produksi : …………………………………………………
 …………………………… …………………………………………………
 ……………………………………..………………………………………...
Diisi oleh Supervisor/Fungsional
K. CATATAN LAIN-LAIN (catatan atau keterangan yg dianggap perlu untuk disampaikan, yg
belum tercakup pada butir A s/d K)

L. LAPORAN INI DIKIRIM Supervisor/Fungsional : …………………………

KEPADA :
1. Manajer K3LH
Nama & Ttd : ……………………………………
2. Manajer Pabrik terkait
3. Manajer Biro SDM
Manajer : ……………………………………

Nama & Ttd : ……………………………………

Form no : 007/K3LH-BSM&PM/2018