1. - Nama Pasien :
- No. Kartu :
- Alamat :
- No. Tlp / Hp :
2. Diagnosa
3. Hasil Pemeriksaan TB : RR :
BB : HR :
TD : LP :
4. Anjuran
( )
Desa
Diketahui Oleh : Dilaporkan Oleh Petugas Yang Berkunjung
Pimpinan Faskes