PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN

PADA KEHAMILAN

Tempat Yankes : PMB Hj. Kasmawaty, SST

Tanggal pengkajian: Senin, 13 Juli 2020
Mahasiswa : Ranti May Sundari
A. DATA SUBJEKTIF
1. BIODATA
Nama ibu : Ny. R Nama Suami : Tn. I
Umur : 20 tahun Umur : 24 tahun
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Jl. Pemuda Alamat : Jl. Pemuda
No. Hp : 081373894448 No. Hp : 081377694441

Alasan Kunjungan / Riwayat / Keluhan Utama : Ibu mengatakan sering buang air kecil
dan perut sudah ada kontraksi palsu
2. RIWAYAT MENSTRUASI
HPHT : 15-10-2019 Perkiraan Partus : 22-7-2020
Siklus : 28 hari Masalah : -
3. RIWAYAT PERKAWINAN
Perkawinan Ke :1 Usia Saat Kawin : 18 tahun
Lamanya Perkawinan : 2 tahun
4. RIWAYAT KEHAMILAN, PERSALINAN, NIFAS YANG LALU
No Tgl/ Usia Tempat Jenis Penolon Nifas Anak Keadaan
Thn Kehamilan Abortus Abortus g JK/BB Anak
Abortu sekarang
s
1 2019 Preterm PMB Normal Bidan Normal P/1.20 Tidak
0 Hidup

5. RIWAYAT KEHAMILAN SAAT INI (G 2 P 0 A1 H 0)

 Pertama kali memeriksakan kehamilan pada UK: 39 minggu
Di : PMB/Bidan
Pemeriksaan ini yang ke: 1
Masalah yang pernah dialami
Trimester I :-
Trimester II :-
Trimester III : sering buang air kecil, dan perut sudah ada kontraksi palsu.
Imunisasi : TT4 (TT1 dan TT2 saat SD, TT3 saat kehamilan 1, TT4 pada
kehamilan saat ini)
Pengobatan/anjuran yang pernah diperoleh : Tablet Fe, Kalsium, Vit C
6. RIWAYAT PENYAKIT/OPERASI YANG LALU :
Ibu mengatakan tidak pernah di operasi dan tidak memiliki riwayat penyakit
7. RIWAYAT YANG BERHUBUNGAN DENGAN MASALAH KESEHATAN
REPRODUKSI :
Ibu mengatakan tidak pernah memiliki masalah kesehatan yang berhubungan dengan
kesehatan reproduksi
8. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA YANG PERNAH MENDERITA SAKIT :
Ibu mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit keluarga
9. GENOGRAM

10. RIWAYAT KELUARGA BERENCANA

Ibu mengatakan tidak pernah menggunakan KB
11. POLA MAKAN/ MINUM / ELIMINASI / ISTIRAHAT / PSIKOSOSIAL
A. Makan : 3x/hari
Minum : 10 gelas/hari
Jenis makanan/ minuman yang sering di konsumsi : (nasi,sayur,daging) dan (teh,air
mineral, susu)
B. Eliminasi : BAK : ± 12 x/hari
BAB : ± 1 x/hari
Masalah : sering BAK
C. Istirahat : Tidur Siang : 1-1/2 jam
Tidur Malam : 4-6 jam
 Keluhan/Masalah : -
D. Psikososial : Penerimaan klien terhadap kehamilan ini : Ibu mengatakan senang
dengan kehamilannya.
E. Sosial Support dari : ibu mendapat dukungan dari suami dan keluarganya.
B. DATA OBJEKTIF
1. PEMERIKSAAN FISIK
a. Keadaan Umum : baik
b. Kesadaran: compos mentis
c. Sikap tubuh:
d. BB Sebelum Hamil : 55 kg BB Sekarang : 68 kg
e. TB : 162 cm
f. LILA : 24,5 cm
g. TTV :
- TD : 110/70 mmHg
- Suhu : 36,8 oC
- P : 20 x/menit
- N : 78 x/menit
h. Rambut/kepala: Bersih dan tidak rontok
- Mata :
- Sklera : normal
- Konjungtiva : tidak pucat
- Penglihatan : jelas
- Alat bantu : -
i. Muka : tidak tampak hiperpigmentasi, tidak edema
j. Hidung : tidak ada pembengkakan
k. Mulut :
- Gigi : tidak ada caries, stomatitis dan tenggorokan meradang
- Lidah : tidak ada peradangan disekitar lidah
- Gusi: berwarna coklat kemerahan
l. Telinga : tidak ada pembengkakan
m. Leher : tidak ada kelenjar tyroid
n. Payudara:
 - Puting susu : menonjol
- Areola mammae : bersih tampak hiperpigmentasi
- Pengeluaran ASI: belum ada pengeluaran ASI
o. Abdomen
- Bekas operasi : Tidak ada
- Striae : Albicans
- Linea : Nigra
p. Palpasi : Pada bagian atas TFU 3 jari dibawah px, teraba bagian bundar, lunak,
tidak melenting adalah bokong janin
q. TBJ : <34-13> x155 = 3.410 gram
r. DJJ : 146 x/menit
s. Ekstremitas : tidak terdapat varises, tidak edema
t. Refleks Patella : (+) / (+)
u. Akral :
C. PEMERIKSAAN PENUNJANG (TIDAK DILAKUKAN)
Hb : gr/dl
Protein urine :
Glukosa urine :
D. KESIMPULAN
Diagnosa :
1. Dx Ibu : G2P0A1H0, Uk : 39 minggu 0 hari, K/U ibu baik
2. Dx Janin : Janin hidup, tunggal, intrauterin, K/U janin baik
Masalah : ibu sering BAK, dan perut sudah ada kontraksi palsu
E. PENATALAKSANAAN
1. Memberitahu ibu tentang hasil pemeriksaan bahwa keadan umum ibu dan janin baik.
2. Memberitahu kepada ibu bahwa tanda tanda bahaya kehamilan yaitu pusing yang hebat,
penglihatan yang kabur, nyeri pada ulu hati, bengkak pada kaki, wajah, tangan, keluar
air ketuban sebelum waktunya, perdarahan pervaginaan dan demam tinggi/kejang.
3. Menganjurkan ibu untuk mengonsumi makanan yang sehat dan bergizi, tidak apa
sedikit yang penting sering.
4. Memberitahu kepada ibu supaya tidak terlalu banyak minum ketika hendak tidur, hal
ini bertujuan untuk menjaga kenyamanan jam tidur ibu.
5. Menganjurkan ibu memantau gerakan janin setiap 2 jam sekali.
6. Menganjurkan ibu untuk istirahat yang cukup, dan mengurangi pekerjaan yang berat.
7. Bidan memberikan vitamin dan tablet fe kepada ibu guna menjaga kesehatan ibu dan
janin.
8. Bidan menganjurkan kepada ibu untuk mempersiapkan kebutuhan saat persalinan
seperti dana, pakaian, transportasi, surat surat penting(kk,ktp,bpjs,dll), dan pendamping
pada masa persalinan.
9. Bidan menganjurkan ibu memeriksakan kehamilannya lagi pada waktu yang sudah
ditentukan.
10. Memberitahu kepada ibu waktu kunjungan ulang pada tanggal 20 juli 2020