INSTRUMEN PENGUMPULAN DATA

KESEHATAN MASYARAKAT TINGKAT KELUARGA

OLEH :
NAMA MAHASISWA :
NIM :
TAHUN AKADEMIK :

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN RIAU
JURUSAN KEBIDANAN
PRODI D III KEBIDANAN
PEKANBARU

PRODI D III KEBIDANAN POLITEKNIK KESEHATAN RIAU

1
 INSTRUMEN PENGUMPULAN DATA

I. DATA UMUM

A. Demografi
a. Kabupaten/Kota :
b. Kecamatan :
c. Desa/Kelurahan :
d. Dusun :
e. RT/RW :
f. Alamat Rumah :

B. Sarana & Prasarana

a. Sarana Kesehatan Terdekat :
Puskesmas Posyandu
Bidan Polindes/ Poskesdes
Dokter RS Swasta
RB Puskesmas Pembantu
Lainnya ....................................

b. Sarana Transportasi :
Mobil Perahu
Sepeda Motor Sampan
Sepeda
Kendaraan umum
Lainnya ......................

c. Sarana Komunikasi :
Jaringan Telepon Kabel Televisi
Telepon Selular Internet
Surat Kabar Radio
Lainnya ....................................

d. Fasilitas Pendidikan :
SD SLTA & Sederajat
SLTP & sederajat Perguruan Tinggi
Lainnya ....................................

e. Tempat Peribadatan :
Mesjid Pura
Gereja Vihara
Lainnya .....................................

f. Fasilitas Perdagangan
Warung Pasar
Toko Lainnya ....................................

2
 C. Biografi Kepala Keluarga

1. Nama : ……………………………………………………..
2. Umur : ……………………………………………………..
3. Agama : ……………………………………………………..
4. Pekerjaan : ……………………………………………………..
5. Pendidikan : ……………………………………………………..
6. Suku/Bangsa : ……………………………………………………..

D. Anggota Keluarga :

Cek Kesehatan Ket

Nama Anggota Hubungan
No Umur L/P Pendidikan Pekerjaan Tidak
Keluarga dengan KK Rutin
Rutin
1

E. Genogram

3
 F. Anggota Keluarga yang Meninggal (Dalam 1 Tahun Terakhir)

BLN & THN

JENIS PENYEBAB UTAMA
NO. NAMA UMUR KEJADIAN KET
KELAMIN KEMATIAN
KEMATIAN
1
2
3
4
5

II. DATA KHUSUS

A. Riwayat Penyakit Keluarga (Dalam 1 Tahun Terakhir)

Masalah
Masalah Kesehatan Yang
Kesehatan TEMPAT Keterangan
NO. NAMA UMUR Sedang Dialami
Yang Sering BEROBAT Pengobatan
(Diagnosis Medis)
Dialami
1
2
3
4
5

B. DATA PASANGAN USIA SUBUR DAN KELUARGA BERENCANA (15-49 tahun)

AKSEPTOR JENIS Lama

NO. N A M A PUS DO KET
YA TIDAK KONTRASEPSI Pemakaian

CATATAN : Alasan tidak ikut KB/DROP OUT (Jabarkan jawaban responden)

1…………………………………………………………………………………….
2…………………………………………………………………………………….

C. DATA IBU HAMIL

I TUA
LI B T M SPA- Status Fe TEMPAT
NO NAMA UMUR HPHT G P A H KEHA-
LA B B T MILAN
SING TT PEMERIKSAAN

Ket : Skrining status TT ( TT1,TT2,TT3, TT4 dan TT5 )

CATATAN : Alasan belum/tidak imunisasi TT dan tidak memeriksa kehamilan

1…………………………………………………………………………………….
2…………………………………………………………………………………….

4
 D. DATA IBU NIFAS

Vit A Kunjungan
Menyusui Tenaga
Tempat
N Umu Penolong Hari Kesehatan
o.
Nama
r
Persalin
Persalinan Ke- KF KF KF KF
Masalah
an Ya 1 2 3 4
Tdk
I II KN KN KN KF
Ekslusif Tdk 1 2 3 4

CATATAN :
1. Makanan/Minuman selain ASI yg diberikan ...................................
2. Alasan tidak menyusui
a…………………………………………………………………………
b……………………………………………………………………….

E. DATA BAYI/BALITA
STAT
ASI
US
EKSKL IMUNISASI
GIZI
USIF Riwayat
Kelahiran
BB Pentavalent Polio C Pen Ca Vit
No Nama L/P Tgl Lhr tav mp KMS ( tempat dan
/PB a A
H B ale ak Penolong)
N/ Y TD m
B C n bos
K/B A K 1 2 3 1 2 3 4 p
0 G bos ter
a ter
k

KET : 1. Ststus Gizi ( BB/TB); N : normal K : Kurang B : Buruk

2. ASI Eksklusif untuk bayi 0-<12 bulan
CATATAN :
1…………………………………………………………………………………….
2…………………………………………………………………………………….

F. DATA POLA MAKANAN

a. Bayi ( 0-6 Bulan )

ASI
PASI (Susu Formula)
Makanan Tambahan (Bubur susu, Pisang, Tim Saring, dll)

b. Bayi (6-12 Bulan )

ASI
PASI (Susu Formula)
Makanan Tambahan (Bubur Susu, Pisang, Nasi , dll

5
 c. Pola Makan Keluarga
1. Kebiasaan Makan
No Kebiasaan Makan
Frekuensi makan
1 a. 3 kali
b. Kurang 3 kali
Menu yang biasa dikonsumsi
a. Nasi, lauk, sayur, buah,susu
b. Nasi, lauk, sayur, buah
2
c. Nasi, lauk, sayur, susu
d. Nasi, lauk, sayur
e. Nasi, lauk
Orang yang menentukan menu
3 a. Ibu
b. Selain ibu (anak)
Pertimbangan utama memilih menu
a. Uang
4 b. Ketersediaan di warung/pasar
c. Gizi
d. Selera
Orang yang diprioritaskan dalam makan
a. Tidak ada
b. Bayi dan balita
5 c. Ibu
d. Ayah
e. Anak sekolah
f. Balita dan anak sekolah
Kebiasaan keluarga mencuci tangan sebelum makan
6 a. Ya
b. Tidak

2. Jenis Keragaman Pangan ( dalam 1 Minggu Terakhir )

Konsumsi
No Pertanyaan Tidak
Selalu Jarang
Pernah
Nasi, roti, mie, biskuit atau makanan lain yang terbuat dari padi-padian,
1
jagung, gandum
2 Kentang, singkong (dll.yang terbuat dari akar atau umbi)
3 Sayur-sayuran
4 Buah-buahan
5 Daging, dll. bagian dari daging
6 Telur
7 Ikan segar, ikan asin, kerang atau seafood lainnya.
8 Buncis, kacang panjang atau polong-polongan lain.
9 Keju, Yogurt, susu atau priduk susu
10 Minyak goreng, lemak atau mentega
11 Gula atau madu
12 Jenis makanan lain seperti bumbu/ rempah, kopi teh, dll

G. Data Sekolah ( Bagi anak sekolah, jika ada)

a. Jajanan (ditutup ada /tidak)
b. Cuci Tangan ( ada / tidak )
c. Immunisasi ( ada / tidak )
d. Program yang ada disekolah …..

H. Data Remaja ( 10-19 Tahun , jika ada)

a. Nama :
b. Umur : Th
c. Lila : Cm
d. BB/TB : Kg Cm
e. IMT :
6
 f. Haid: ( jika perempuan)
- Usia menarce ….. tahun
- Siklus ….. hari
- Dismenorrhea (ya / tidak)
Jika ya, cara mengatasinya ……
g. IMT ( BB/TB2 dalam M2 ) :
h. Hb :
i. Golongan darah : A / B / AB / O
j. Pengetahuan tentang kespro : Pernah / Tidak Pernah
Bila pernah, sumber dari…………………………..
k. Pola makan
Makan : ........... x sehari
Minum : 1,5 – 2 L / hr
Jenis Makanan/minuman yang sering dikonsumsi :
......................................................................................
......................................................................................
I. POLA KEBIASAAN KESEHATAN DALAM KELUARGA
a. Aktivitas fisik/olahraga:
……………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
b. Merokok/alkohol/napza:
……………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
J. LANSIA ( > 45 Tahun )
a. Penyakit yang diderita :
b. Kegiatan/aktifitas fisik/olah raga : ada / tidak ada jika ada,………………
c. Pemeriksaan kesehatan : rutin (secara perodik ) / tidak rutin
d. Tempat pemeriksaan kesehatan
Puskesmas Posyandu lansia
Bidan Polindes/ Poskesdes
Dokter RS Swasta
RB Puskesmas Pembantu
Lainnya ....................................
e. Pola makan :
f. Pola Istirahat :

K. JAMINAN KESEHATAN

Asuransi Kesehatan Dana Sehat

Jamkesmas BPJS
Jamkesda Tidak Ada

CATATAN :
1…………………………………………………………………………………….
2…………………………………………………………………………………….

L. SANITASI LINGKUNGAN
1. PERUMAHAN

a. Status Rumah
Milik Pribadi Kontrak
Sewa Bulanan Lainnya ....................................

7
b. Jenis Bangunan
Permanen Kayu
Semi Permanen Lainnya ....................................

c. Atap Rumah
Genteng Asbes
Seng Lainnya ....................................
Ijuk

d. Lantai
Semen Kayu
Keramik Tanah
Lainnya ....................................

e. Ventilasi/Jendela
Ada, yaitu Tidak ada
< 10% luas lantai
> 10% luas lantai

f. Cahaya Matahari Masuk Ruangan

Ya (memenuhi ruangan) Sebagian
Tidak

g. Penerangan
Listrik Lampu Teplok
Petromak Lainnya ....................................

Kepadatan anggota keluarga

Sesuai ( > 7 m2 / /org )
Tidak sesuai ( < 7 m2 / org )

2. SUMBER AIR BERSIH

a. Sumber Air Minum
Perusahaan air minum Sumur
Air Galon Air Bor
Mata air pegunungan Air Hujan
Sungai Lainnya ....................................

b. Sumber Air Memasak

Perusahaan air minum Sumur
Air Galon Air Bor
Mata air pegunungan Air Hujan
Sungai Lainnya ....................................

Jarak Sumber Air Minum dengan Septik Tank/Sumber pencemaran

< 10 meter > 10 meter

c. Sumber Air Untuk MCK

Perusahaan air minum Sumur
Air Galon Air Bor
Mata air pegunungan Air Hujan
Sungai Lainnya ....................................

d. Kualitas Fisik Air Bersih

Memenuhi syarat Kesehatan (Jernih, tidak berwarna, tidak berbau dan tidak berasa)
8
 Tidak memenuhi syarat kesehatan (Keruh , Berwarna, Berbau, Berasa, Berbusa)

3. SISTEM PEMBUANGAN AIR LIMBAH / KOTORAN RUMAH TANGGA

a. Tempat Penampungan Sampah Rumah Tangga

Tempat Sampah Terbuka Tempat Sampah Tertutup
Tidak Ada
b. Pembuangan Sampah
Dibakar Sembarangan
Ditanam Tempat Sampah Umum
Sungai Lainnya ....................................
c. Kepemilikan Jamban
Ada
Tidak Ada, BAB/BAK di……………….
d. Jenis Jamban
Wc duduk Sungai
Wc jongkok Empang
Kebun
Lainnya ....................................

e. Saluran Pembuangan Air Limbah Rumah Tangga

Ada ( memenuhi syarat kesehatan / tidak memenuhi syarat kesehatan )
Tidak Ada
Ket :
Ada : bila air buangan dialirkan sampai ke tempat pembuangan umum
Tidak ada : bila air buangan / limbah tidak memiliki saluran pembuangan

4. LINGKUNGAN RUMAH
a. Keadaan Tanah
Kering Lembab / Rawa-rawa
Lainnya ....................................

b. Jarak Rumah dengan Tetangga

Jauh ( > 12 meter ) Dekat ( < 12 meter )

5. Hewan piaraan /kepemilikan ternak

a. Kepemilikan hewan piaraan/ternak : Ada / Tidak ada
b. Jenis hewan :
c. Letak kandang ( dalam rumah / luar rumah ) :
d. Kondisi kandang ( bebas / terkurung ) :
e. Kebersihan kandang ( bersih / kotor ) :

…………………………….

Mahasiswa

(……………………)