DATA PENGKAJIAN

RUANG : NEONATAL RESIKO TINGGI

Waktu Pengambilan Data : Senin 17 Oktober 2020 pukul 13.00

1. Biodata Pasien
By Ny E ibudengan CM 830470 usia 3 hari jenis kelamin laki-laki dengan
diagnosa medis Neonatal Aterm Atresia Ani, berat badan lahir 2900 gr dari
ibu usia 25 tahun G1P0A0 lahir spontan di bidan AS 8-9-10
2. Keluhan Utama
Sejak lahir bayi belum bab , diit netek, setelah netek bayi muntah, perut
tampak besar, dan ibu baru tahu kalau bayinya tidak punya anus setelah usia 2
hari
3. Riwayat Penyakit Sekarang
Bayi masuk Ruang NRT dengan diagnosa medis post operasi colostomi
etcausa atresia ani, terpasang Oksigen nasal 1 liter permenit, infus perifer D1o
% 5 tetes permenit, terpasang colostomi bag produksi merah kehitaman
4. Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien 3 hari yang lalu lahir spontan ditolong bidan, lahir langsung menangis
kuat AS 9-9-10 BB 2900 gr belum meco, sudah mixi dari ibu G1P0A0 hamil
aterm usia 25 tahun dan bidan tidak meriksa lubang anus.
5. Data Fokus
a. DO : bayi menangis, rewel
DS : bayi post operasi colostomi terpasang colostomi bag
Hr 178x per menit Rr 60x per menit
Masalah : gangguan rasa nyaman nyeri
b. DO : OGT di alirkan ada residu coklat kemerahan, diet tunda
DS : -
Masalah : ketidakseimbangan kebutuhan nutrisi
6. Data penunjang
a. Hasil pemeriksaan laborat : Hb 15.3 g/dl , leu 11,1 rb/ul , trb 365 rb/ul
b. Terapi yang didapat: Ampicilin 110 mg/12 jam
c. gentamicin 12 mg/24 jam
d. calcium glukonas 1,1 ml/12 jam
e. Diit masih tunda

STEP 1

PROBLEM

1. By Ny E usia 3 hari sejak lahir belum bab

2. diit netek
3. setelah netek bayi muntah, perut tampak besar,
4. atresia ani ( tidak punya anus )
5. OGT dialirkan ada residu coklat kemerahan
6. terpasang colostomi bag produksi merah kehitaman

STEP 2

HYPOTHESIS

1. Gangguan rasa nyaman

2. Gangguan saluran cerna
3. Resiko infeksi
4. gangguan nutrisi
5. Gangguan eliminasi
6. Ganggu oksigenasi
 STEP 3

MECHANISM

1. Luka post op > bag abdomen > terputusnya inkontinuitas jaringan >
merangsang pengeluatan histamine danprostaglandin> gangguan rasa
nyaman > nyeri
2. tidak punya anus-> diitnya netek->setelah netek bayi muntah-> perut
membesar -> gangguan saluran cerna
3. Luka post op > terputusnya inkontinuitas jaringan> kurang pengetahuan
orang tua tentang tamda dan gejala luka serta cara perawatan luka post op>
resiko infeksi
4. Gangguan pertumbuhan > atresia ani > feses tidak keluar > peningkatan
tekanan intra abdominal > muntah > gangguan nutrisi
5. Kelainan kongenital -> gagal pertumbuhan, fusi dan pembentukan anus ->
inkontensia bowel -> evakuasi feses tidak lancar -> konstipasi -> (pada
data post op colostomi & terpasang colostomi bag) -> gangguan eliminasi
6. Peristaltik abnormal>obstruksi pd usus besar>konstipasi>perut
membesar/distensi abdomen>gangguan oksigenasi

STEP 4

MORE INFO

1. DO : bayi menangis, rewel

DS : bayi post operasi colostomi, terpasang colostomi bag produksi merah
kehitaman
2. tidak punya anus, muntah setelah menetek, perut membesar.
3. luka post op 3 hari yang lalu
Terapi yang didapat ampicilin 110mg/12jam, gentamicin 12mg/24 jam
Peningkatan leukosit 11,1rb /ul
4. Diit netek, setelah netek bayi muntah,diit tunda
5. Tidak punya anus, belum bab sejak lahir,
6. terpasang O2 1L

STEP 5

DON’T KNOW

1. Mengapa diberikan O2?

2. Apa yang menyebabkan perut tampak membesar?
3. 3.Kenapa produksi bab pada colostomi merah kehitaman?
4. Mengapa ada residu coklat kemerahan dan diit ditunda?
5. penyebab lubang anus bayi tertutup?
6. Mengapa bayi mendapat terapi calcium gluconat?
7. dst

STEP 6

LEARNING ISSUES

1. Tindakan colostomi —> rasional : untuk membuang kotoran atau feses

karena bayi tidak dapat membuang fesesnya secara normal.
Tindakan membuatan anus dari colon kara tidak memiliki anus.
2. Tindakan pemberian obat Ampicilin—> rasio
nal : sebagai antibiotik untuk bakteri
Dari data ditunjukan bahwa kadar leokossit meningkat yaitu 11,1 rb/dl
yang menunjukan adanya infeksi yang harus diberikan antibiotik.
3. Pemasangan OGT —> rasional : Mengeluarkan cairan /isi lambung dan
gas yang ada dalam lambung , Mengirigasi k/karena perdarahan/keracunan
dalam lambung
4. Terapi calcium gluconate
Rasional : menjaga kadar kalsium pada pasien
5. Pemberian gentamicin
Rasional : untuk mengurangi bakteri akibat tindakan colostomi dan
termasuk obat antibiotik yang bisa berupa salep maupun infus
6. Pemasangan O2 = memenuhi kebutuhan oksigen. Dari data menyebutkan
frekuensi nafas sebesar 60 kali/menit (normal untuk bayi baru lahir 40-
60x/menit) tidak ada masalah dalam frekuensi namun tidak dijelaskan
tentang kualitas nafas. Apakah nafas dangkal atau tidak, atau karena bayi
yang rewel dan menangis terus maka menimbulkan metabolisme berlebih
akan mengeluarkan banyak co2 dan memerlukan o2 yang cukup maka
dilakukan pemasangan O2

STEP 7

PROBLEM SOLVING

Diagnose Luaran keperawatan Intervensi keperawatan

Nyeri akut Tingkat Nyeri (L.08066) Manajemen nyeri
berhubungan Setelah dilakukan tindakan (I.08238)
dengan efek keperawatan selama….. nyeri Observasi :
prosedur invasif dapat berkurang dan teratasi - identifikasi
Ekspektasi : menurun lokasi,
Kriteria hasil : karakteristik,
- Meringis menurun durasi,
- Sikap protektif frekuensi,
menurun kualitas,
- Gelisah menurun intensitas nyeri
- Frekuensi nadi - identifikasi
membaik skala nyeri
- Pola nafas membaik - identifikasi
respons nyeri
non verbal
- identifikasi
faktor yang
memperberak
 dan
memperingan
nyeri
- monitor
keberhasilan
terapi
komplementer
yang sudah
diberikan
- monitor efek
samping
penggunaan
analgetik

Terapeutik :
- berikan teknik
non
farmakologis
untuk
mengurangi
rasa nyeri
- kontrol
lingkungan
yang
memperberat
rasa
nyeri
- fasilitasi
istirahat dan
tidur
Edukasi :
 - jelaskan
penyebab,
periode, dan
pemicu
nyeri
- jelaskan strategi
meredakan
nyeri
- anjurkan
monitor nyeri
secara mandiri
- anjurkan
menggunakan
analgetik secara
tepat
- ajarkan teknik
nonfarmakologi
s untuk
mengurangi
rasa nyeri
Kolaborasi :
- kolaborasi
pemberian
analgetik, jika
perlu
Resiko infeksi Tingkat Infeksi (L.14137) Perawatan stoma
berhubungan Setelah dilakukan tindakan (I.04166)
dengan efek keperawatan selama …. Observasi :
prosedur invasif Tanda dan gejala tidak - periksa kondisi
menunjukkan adanya infeksi umum pasien
Ekspektasi : menurun - periksa kondisi
Kriteria hasil : stoma pasien
- kadar sel darah putih - identifikasi
membaik kemampuan dan
- kemerahan menurun pengetahuan
- nyeri menurun tentang stoma
Terapeutik :
- bebaskan area
stoma dari
pakaian
- terapkan teknik
aseptic dan
keamanan
selama merawat
stoma
- buang dan
bebaskan stoma
dari kantung
sebelumnya
- bersihkan stoma
dengan air
bersih hangat
dan sabun
- ukur stoma
dengan
pedoman
pengukuransiap
kan plate dan
kantung stoma
yang baru
- gunakan pasta
atau powder
 yang baru dan
gesper
Edukasi :
- jelaskan
prosedur yang
akan dilakukan
Kolaborasi :
- kolaborasi jika
terjadi herniasi,
atropi, atau
perburukan dari
stoma
Disfungsi motilitas
gastrointestinal
berhubungan
dengan ?
Deficit nutrisi Status Nutrisi (L.03030) Manajemen Nutrisi
berhubungan Setelah dilakukan tindakan (I.03119)
dengan keperawatan selama …. Observasi :
ketidakmampuan Nutrisi pasien terpenuhi - identifikasi
mengabsorbsi Ekspektasi : membaik status nutrisi
nutrien Kriteria hasil : - identifikasi
- makanan/minuman alergi dan
sesuai dengan tujuan intoleransi
kesehatan meningkat makanan
- frekuensi makan - identifikasi
membaik makanan yang
- nafsu makan membaik disukai
- bising usus membaik - identifikasi
kebutuhan
kalori dan jenis
 nutrient
- monitor asupan
makanan
monitor berat
badan
monitor hasil
pemeriksaan
laboratorium
Terapeutik
- lakukan oral
hygiene
sebelum makan,
jika perlu
- fasilitasi
menentukan
pedoman diet
- sajikan
makanan secara
menarik dan
suhu yang
sesuai
- berikan
makanan tinggi
serat untuk
mencegah
konstipasi
berikan
makanan tinggi
kalori dan
tinggi
protein
 Edukasi
- anjurkan posisi
duduk, jika
mampu
- ajarkan diet
yang
diprogramkan
Kolaborasi
- kolaborasi
pemberian
medikasi
sebelum
makan
- kolaborasi
dengan ahli gizi
untuk
menentukan
jumlah kalori
dan jenis
nutrient yang
dibutuhkan, jika
perlu
Risiko
ketidakseimbanga
n cairan ?
Inkontinensia fekal Kontinensia fekal (L.04035) Perawatan inkontiensia
berhubungan Setelah dilakukan tindakan fekal (I.04162)
dengan kehilangan keperawatan selama …
fungsi kebutuhan dasar eliminasi Observasi :
pengendalian terpenuhi - identifikasi
sfingter rectum Ekspektasi : membaik penyebab
Kriteria hasil : inkontinensia
- pengontrolan fekal baik fisik
pengeluaran feses maupun
meningkat psikologis
- defekasi membaik - identifikasi
- frekuensi buang air perubahan
besar membaik frekuensi
defekasi dan
konsistensi
feses
- monitor kondisi
kulit perianal
- monitor
keadekuatan
evakuasi feses
- monitor diet
dan kebuthan
cairan
Terapeutik :
- bersihkan
daerah perianal
dengan sabun
dan air
- laksanakan
program latihan
usus
- hindari
makanan yang
menyebabkan
diare
Edukasi :
 - jelaskan
definisi, jenin
inkontinensia,
penyebab
inkontinensia
fekal
- anjurkan
mencatat
karakteristik
feses
kolaborasi :
- kolaborasi
pemberian obat
diare