3

BAB II
LAPORAN KASUS

2.1 Identitas Pasien

Nama : Tn. MJ
Tanggal lahir/ Umur: 31 Desember 1941 (75 tahun)
Jenis kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Petani
Agama : Islam
Status : Menikah
Suku : Madura
Alamat : Kemayoran Bangkalan
Masuk RS : Minggu, 19 November 2017
No. RM : 110277
2.2 Anamnesis
1. Keluhan utama : Sesak
2. Keluhan penyerta : Lemas (+), Sakit kepala (+), Batuk (+),Dahak (+)
3. Riwayat penyakit sekarang :
Tn. MJ dibawa keluarganya ke IGD RSUD Syarifah Ambami Rato Ebu hari
Minggu, 19 November 2017 pukul 11.15 WIB dengan keluhan sesak. Pasien
mengeluh sering sesak sejak 1 bulan yang lalu dan memberat sejak 1 hari sebelum
masuk RS (18 Novembers 2017). Sesak memberat jika beraktivitas dan berkurang
dengan istirahat. Selain itu, pasien mengeluh lemas sejak 1 minggu yang lalu.
Pasien mengeluh batuk sejak 2 bulan yang lalu, batuk kadang-kadang disertai
dahak. Frekuensi batuk meningkat pada malam hari disertai keringat dingin.
Pasien juga mengeluh sering merasa badannya meriang dan nafsu makannya
menurun sejak 1 tahun yang lalu. Pasien tidak buang air besar sejak 2 hari
sebelum masuk rumah sakit, sebelumnya BAB tidak mencret atau keras, serta
buang air kecil normal.
4. Riwayat penyakit dahulu
- Riwayat TB : pasien dinyatakan positif terkena TB 1
tahun yang lalu
 4

- Riwayat tifoid : disangkal

- Riwayat Hipertensi : disangkal
- Riwayat Asma : disangkal
- Riwayat diabetes : disangkal
- Riwayat ISPA : disangkal
- Riwayat Disentri : disangkal
- Riwayat kejang : disangkal
- Riwayat diare : disangkal
- Riwayat sakit kuning : disangkal
- Riwayat alergi obat : disangkal
- Riwayat alergi makanan : disangkal
5. Riwayat penyakit keluarga
- Riwayat keluarga dengan
penyakit serupa : disangkal
- Riwayat hipertensi : disangkal
- Riwayat diabetes : disangkal
- Riwayat penyakit jantung : disangkal
- Riwayat penyakit menular : disangkal
6. Riwayat kebiasaan
Tn. MJ berhenti merokok 2 tahun yang lalu dan sudah tidak bekerja sejak 3 tahun
7 . Riwayat Sosial Ekonomi Keluarga
Sosial ekonomi golongan menengah ke bawah
8. Riwayat gizi : Makan teratur, makan biasanya 3 kali sehari, pagi, siang
dan sore dengan jumlah sedikit.
9. Riwayat pengobatan : OAT selama 6 bulan (tuntas)
10. Riwayat alergi : disangkal

2.3 Anamnesis Sistem

1. Kulit : warna kulit sawo matang, pucat (-), gatal (-), kulit kering (+) bintik
merah (-).
2. Kepala : pusing (+) bagian frontal
 5

3. Mata : pandangan mata berkunag-kunang (-), penglihatan kabur (+),

ketajaman penglihatan (+)/dalam batas normal
4. Hidung : tersumbat (-), mimisan (-), sekret (-), purulen (-)
5. Telinga : pendengaran berkurang (+), berdengung (-), keluar cairan (-)
6. Mulut : sariawan (-), mulut kering (-)
7. Tenggorokan : sakit menelan (-), serak (-)
8. Pernafasan : sesak nafas (-), batuk (+), dahak (+)
9. Kadiovaskuler : nyeri dada (-), berdebar-debar (-)
10.Gastrointestinal : mual (+), muntah (-), diare (-), nyeri ulu hati (+)
11.Genitourinaria : BAK lancar, warna dan jumlah dalam batas normal
12.Neurologik : kejang (-), lumpuh (-), kesemutan(-)
13.Muskuloskeletal : kaku sendi (-), nyeri otot (-)
14.Ekstremitas :
- Atas kanan : bengkak (-), sakit (-), luka (-)
- Atas kiri : bengkak (-), sakit (-), luka (-)
- Bawah kanan : bengkak (-), sakit (-), luka (-)
- Bawah kiri : bengkak (-), sakit (-), luka (-)
2.4 Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum : lemah
2. GCS : 456
3. Tanda Vital
a. Tensi : 120/70 mmhg
b. Nadi : 78x/menit
c. RR : 26x/menit
d. Suhu : 37oC
e. SpO2 : 84%
Antropometri
a. BB : 38 Kg
b. TB : 149 cm
c. BMI : tidak ada data
4. Kulit
 6

Warna kulit sawo matang, kulit kering, turgor kulit normal, ikterik (-), pucat (-),
ptechie (-), pigmentasi kulit (-)
5. Kepala
Bentuk normosephalic, wajah simetris, tidak ada luka, makula (-),
papula (-), nodul (-).
6. Mata
Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), reflek cahaya (-/-), edema palpebra
(-/-), cowong (-/-), pupil isokor, radang (-/-)
7. Hidung
Nafas cuping hidung (-), secret (-/-), epistaksis (-/-), deformitas (-/-)
8. Mulut
Bibir pucat (-), bibir kering (-), lidah kotor (-), tremor (-), gusi
berdarah (-), sariawan (-), lidah terasa pahit (-), mukosa kering (-)
9. Telinga
Posisi dan bentuk normal, deformitas (-), nyeri tekan mastoid (-/-),
secret (-/-), pendengaran dalam batas normal
10. Tenggorokan
Hiperemi (-), Tonsil membesar (-/-)
11. Leher
Pembesaran kelenjar limfe (-), lesi pada kulit (-)
12. Toraks
bentuk Simetris, retraksi supraklavikula (-), retraksi interkostal, retraksi subkostal
(-),
1) Cor :
I : sianosis (-), tidak terlihat iktus kordis
P : Pulsus perifer normal
A : BJ I-II tunggal, regular, bising (-)
2) Pulmo : statis (depan dan belakang)
I : pengembangan dada simetris , benjolan (-), luka (-)
P : nyeri tekan (-), krepitasi (-)
A : vesikuler normal, suara tambahan (+)
 7

Rhonki Wheezing
- - - -
+ + - -
+ - - -
- - - -
14. Abdomen
I : dinding perut sejajar dengan dinding dada, gelombang peristaltik (-)
A : bising usus 7x/menit, bruit (-)
P : supel, nyeri tekan epigastrium (+), hepar dan lien tidak teraba
P : timpani, shifting dullnes (-), undulasi (-)
15. Ektremitas:
Atas : deformitas (-/-), akral dingin (-/-), edema (-/-), ulkus (-/-)
Bawah : deformitas (-/-), akral dingin (-/-), edema (-/-), ulkus (-/-)
16. Sistem genetalia : dalam batas normal
2.5 Diagnosa Kerja
Relaps Tuberkulosis
2.6 Diferensial Diagnosis
1. Pneumonia
 8

2.7 Pemeriksaan Penunjang :

19 November 2017

ITEM PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL SATUAN

HEMATOLOGI
Hematologi Lengkap
Hb 13.8 11.7-15.5 g/dL
Eritrosit 5.27 3.8-5.2 juta/uL
Leukosit 9.8 3.6-11.0 ribu/ uL
Trombosit 103 154-386 ribu/mm3
Hematokrit 42.6 35-47 %
Index Eritrosit
MCV 80.8 70-96 fL
MCH 26.3 26-34 pg
MCHC 32.5 30-36 %
Hitung Jenis Leukosit
Basofil 0.48 0-1 %
Neutrofil 89.64 40-70 %
Limfosit 7.15 22-40 %
Eosinofil 0.01 2-4 %
Monosit 2.72 4-8 %

KIMIA KLINIK
Fungsi Hati
AST (SGOT) 16 0-35 U/L
ALT(SGPT) 6 0-32 U/L

Fungsi Ginjal
BUN/Blood Urea Nitrogen 27.0 4.6-23 mg/dL
Kreatinin 1.39 0.62-1.1 mg/dL

20 November 2017
ITEM PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL SATUAN
Kimia Klinik
Fungsi Hati
Albumin 2.6 3.4-4.8 g/dL
 9

Foto Thorax PA (19 November 2017)

Cor : besar dan bentuk normal
Pulmo : tampak infiltrat dengan fibrosis di dalamnya
Sudut costophrenicus tajam
Kesimpulan : spesifik proses TB paru tidak jelas tertutup gambaran infeksi
sekunder
10
 11

2.8 Planning dan Monitoring

Tgl S O A P
19/11/17 KU ; Lemah -susp TB paru 1. Observasi KU, TTV
GCS ; 456 relaps 2. Tes TCM
 sesak (+)
TD; 100/60mmHg 3. Cek albumin
 Batuk berdahak
N;117 x/menit 4. Perbaikan diet
(+) kadang-
RR;26x/menit TKTP, makanan
kadang
S; 36.30C lunak
 mual(+)
SaO2: 98% dengan O2 5. Terapi :
 demam sumer2
NRM 10 lpm - Infus PZ 1000cc/24jam
(+)
BB : 38 kg (14 tpm)
 keringat malam
TB : 149 -inj ciprofloxacin
(+)
K/L :a-/i-/c-/d- 2x400mg
 nyeri perut (+)
I : Simetris -inj OMZ 2x1
 BAB (-)
Palpasi : Voc. Fremitus -Ambroxol tab 3x1
 Pusing (+)
(DBN) -Inj Antrain 1x1
 Lemas(+)
Perkusi : Sonor
 Penurunan
Auskultasi :
nafsu makan
-suara nafas :Vesikuler
-suara nafas tambahan
- - - -
+ + - -
+ - - -
- - - -
Ronkhi

Whezing (-)
Nyeri tekan
epigastrium (+)
Ext : HKM (+)
Hematologi
Hb :13,8
Eritrosit : 5.27
leukosit : 9.8
Trombosit : 103
Hct : 42.6
Index eritrosit DBN
Difcount :
Basofil : 0.48
Neutrofil : 89.64 (>)
Limfosit : 7.15 (<)
Eosinofil : 0.01(<)
Monosit : 2.72(<)

Kimia klinik
Fungsi hati
SGOT : 22
SGPT :6
Fungsi Ginjal
BUN : 27.0 (>)
Cr : 1.39 (>)
 12

Foto Thorax :

20/11/17 -susp. TB paru 1.Observasi KU, TTV

KU ; Lemah relaps 2. Tes TCM
 Sesak
GCS ; 456 3. Perbaikan diet TKTP,
berkurang (+)
TD; 110/60mmHg makanan lunak
 Batuk (+)
N;86 x/menit 4. Terapi :
 Dahak (-)
RR;22x/menit - Infus PZ 1000cc/24jam
 mual(-)
S; 36.60C (14 tpm)
 demam sumer2
SaO2: 97% dengan O2 -inj ciprofloxacin
(+)
NRM 10 lpm 2x400mg
 keringat malam
BB : 38 kg -inj OMZ 2x1
(+)
TB : 149 -Ambroxol tab 3x1
 nyeri perut (-)
K/L :a-/i-/c-/d-
 BAB (-)
I : Simetris
 Pusing (+)
Palpasi : Voc. Fremitus
 Lemas(+)
(DBN)
 Penurunan
Perkusi : Sonor
nafsu makan
Auskultasi :
-suara nafas :Vesikuler
- - - -
+ + - -
+ - - -
- - - -
-suara nafas tambahan
Ronkhi (+)
Whezing (-)
Nyeri tekan
epigastrium (-)
Ext : HKM (+)

Albumin : 2.6

21/11/17 -Susp. TB paru 1.Observasi KU, TTV

KU ; Lemah relaps 2. Tes TCM
 Sesak
GCS ; 456 3. Perbaikan diet TKTP,
berkurang (+)
TD; 140/90mmHg makanan lunak
 Batuk (+)
N;82 x/menit 4. Terapi :
 Dahak (-)
RR;24x/menit - Infus PZ 1000cc/24jam
 mual(-)
S; 370C (14 tpm)
 demam sumer2
SaO2: 94% dengan O2 -inj ciprofloxacin
(+)
Nasal 4 lpm 2x400mg
 keringat malam
BB : 38 kg -inj OMZ 2x1
(+)
TB : 149 -inj ODR 1x1
 nyeri perut (-)
K/L :a-/i-/c-/d- -Ambroxol tab 3x1
 BAB (-)
I : Simetris -Nebul dengan PZ 3%
 Pusing (+)
Palpasi : Voc. Fremitus
 Lemas(+)
 13

 Penurunan (DBN)
nafsu makan Perkusi : Sonor
Auskultasi :
-suara nafas :Vesikuler
- - - -
+ + - -
+ - - -
- - - -
suara nafas tambahan
Ronkhi (+)
Whezing (-)
Nyeri tekan
epigastrium (-)
Ext : HKM (+)

22/11/17 TB paru relaps Terapi :

 Sesak -P.O omeprazol tab 40
berkurang (+) KU ; cukup mg 1x1
 Batuk (+) GCS ; 456 - P.O ambroxol tab 30
 Dahak (-) TD; 140/90mmHg mg 3x1
 mual(-) N;86x/menit -OAT lini 1 Kategori 2
 demam sumer2 RR;20x/menit 2(HRZE)S/HRZE/5(H
(+) S; 36,80C R)3E3
 keringat malam K/L :a-/i-/c-/d-
(+) SaO2: 94% dengan O2 Pro KRS, kontrol poli TB
 nyeri perut (-) Nasal 4 lpm DOTS 1 minggu lagi
 BAB (-) BB : 38 kg
 Pusing (+) TB : 149 cm
 Lemas(+) K/L :a-/i-/c-/d-
 Penurunan I : Simetris R/ 4 KDT tab no XXX
nafsu makan Palpasi : Voc. Fremitus 1x3
(DBN) R/ Streptomisin inj 750
Perkusi : Sonor mg no X 1x1 IM
Auskultasi :
-suara nafas :Vesikuler atau
suara nafas tambahan R/ Rifampicin tab 450 mg
Ronkhi (+) no XV 1dd1
R/ Isoniazid tab 100 mg
- - - - no XXX 1 dd 2
+ + - - R/ Pirazinamid tab 500 mg
+ - - - no XXX 1 dd 2
R/ Ethambutol tab 500 mg
- - - -
no XX 1 dd 1,5 tab
Wheezing (-)
R/ Streptomisin inj 750
Nyeri tekan
mg no X 1x1 IM
epigastrium (-)
Ext : HKM (+)

test TCM : tidak

didapatkan resistensi
terhadap rifampisin