LAPORAN KASUS

DI RUANG GARDENIA 2
RSUD GONDO SUWARNO UNGARAN

Disusun oleh:
NAMA: M FAORIZA AFTONI

NIM : 72020040064

PROGRAM PROFESI NERS

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH KUDUS
2020/2021
 ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN DIABETES MELLITUS TIPE 2
PADA NY. S DI RUANG GARDENIA 2

Nama Mahasiswa : MOCHAMAD FAORIZA AFTONI

Nim : 72020040064
Hari / tanggal : Jum’at , 2 Oktober 2020
Tempat Praktek : RSUD GONDO SUWARNO UNGARAN
A. PENGKAJIAN
Tanggal pengkajian : 2 Oktober 2020

Jam : 21.00 WIB

Ruang : GARDENIA 2

1. IDENTITAS
a. IdentitasPasien
Nama : Ny. S
Umur : 56 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Suku/ bangsa : Jawa /Indonesia
Alamat : PERSEN RT/VI SEKARAN GUNUNG PATI
Tanggal Masuk Rs : 1 Oktober 2020
No. RM : 200222
Diagnosa medis : DM Tipe 2

b. Identitas Penanggungjawab
Nama : Tn. S
Umur : 37 tahun
Jenis Kelamin : Laki laki
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : PERSEN RT/VI SEKARAN GUNUNG PATI
Hubungan dengan pasien : Anak
2. RIWAYAT KESEHATAN
a. Keluhan utama : Keluarga mengatakan pasien otot lemah,
b. Riwayat penyakit sekarang : Pasien datang ke ugd dengan keluhan pingsan,
kemudian dokter menyarankan untuk dilakukan rawat inap di RSUD GONDO
SUWARNO UNGARAN
c. Riwayat penyakit dahulu : Pasien mengatakan pernah menderita diabetes
mellitus
d. Riwayat penyakit keluarga: pasien mengatakan tidak ada keluarganya yang
mengalami sakit seperti yang di derita klien
e. Riwayat Alergi : Pasien mengatakan tidak punya riwayat alergi obat./ makanan
f. Genogram : Genogram Ny. S

Keterangan :

: Laki - laki meninggal

: Perempuan meninggal
: Garis keturunan
: Garis perkawinan
: Tinggal serumah
: Klien
: Perempuan

: laki – laki

3. POLA FUNGSIONAL ( MENURUT VIRGINA HENDERSON)

a. Pola Pernapasan
Sebelum sakit: pasien mengatakan bernafas dengan normal
 Saat dikaji : pasien tampak bernafas di bantu menggunakan selang oksiger
b. Kebutuhan Nutrisi
Sebelum dirawat: Pasien mengatakan pola makan 3x sehari tanpa dibatasi diet,
pasien tidak pernah mengalami gangguan makan, pasien
makan lewat mulut, tidak ada gangguan menelan, minum 600
ml.
Selama di RS : Pasien mengatakan makan satu porsi tidak habis

A: Berat badan : 45kg

Tinggi badan: 165cm dijadikan meter

BMI= BB: TBxTB = BMI=45:1,65 x 1,65=16,6

B: HB: 12,5
C: keadaan fisik lesu ,badan kurus,otot lemah
D: tidak nafsu makan,makan banyak ketika makanan favorit,tidak ada
diet.

c. Kebutuhan Eliminasi
Sebelum dirawat BAK: Pasien mengatakan tidak pernah mengalami kesulitan
dalam BAK dan BAK 5-6 x/hari dengan karakteristik urine
jernih agak kekuningan. Jumlah 1100 cc.
BAB : Pasien mengatakan BAB 1x perhari setiap pagi hari dengan karakteristik
feses lunak, warna hitam
Selama di RS

BAK : Pasien mengatakan BAK sedikit mengalami kesulitan BAK 3-5x/hari

dengan karakteristik urine kuning jernih bau khas jumlah
1000cc
BAB : Pasien mengatakan BAB 1x sehari dengan karakteristik feses lunak.

d. Kebutuhan istirahat dan tidur

Sebelum sakit: Pasien bisa tidur 7-8 jam/hari tanpa ada gangguan tidur pada saat
siang hari jarang tidur
 Saat dikaji : Pasien susah tidur karena nyeri perut yang muncul tiba-tiba
e. Kebutuhan rasa aman dan nyaman
Sebelum sakit : Pasien mengatakan merasa lebih nyaman dirumah dengan
anggota keluarga dan lingkungannya
Saat dikaji :Pasien mengatakan merasa tidak nyaman dengan keadaannya
sekarang yang selalu berbaring ditempat tidur RS .
f. Kebutuhan berpakaian
Sebelum Sakit: Pasien mengatakan dapat mengenakan baju sendiri
Saat dikaji : Pasien selalu membutuhkan bantuan keluarga dalam mengenakan
pakaian
g. Kebutuhan mempertahankan suhu tubuh dan sirkulasi
Sebelum Sakit : Pasien mengatakan jika dingin memakai jaket dan slimut jika
panas pasien hanya memakai baju tipis dan menyerap keringat
Saat di Kaji : Pasien memakai daster tipis dan mudah menyerap keringat
h. Kebutuhan Personal Hygiene
Sebelum sakit : Pasien mengatakan sebelum sakit mandi sendiri 3x sehari
Saat dikaji : Pasien mengatakan hanya di sibin badannya dengan air 2xsehari
selama di RS.
i. Kebutuhan gerak dan keseimbangan tubuh
Sebelum sakit : Pasien dapat bergerak bebas sesuai keinginan
Saat dikaji : Pasien hanya bergerak terbatas karena kelemahan anggota gerak
bagian kanan
j. Kebutuhan berkomunikasi dengan orang lain
Sebelum sakit : Pasien mengatakan lancar dalam berkomunikasi setiap harinya.
Saat dikaji : pasien belum bias berbicara
k. Kebutuhan Spiritual
Sebelum sakit: Pasien mengatakan beragama islam dan selalu sholat 5 waktu dan
membaca Al- Qur’an
Saat dikaji : Pasien mengatakan sholat hanya bisa dilakukan dengan tidur
l. Kebutuhan bekerja
Sebelum dirawat: Sehari-hari pasien bekerja berjualan diwarung dalam
melakukan aktifitas pasien dapat melakukannya secara
mandiri
 Selama di RS : Pasien mengalami hemiparise yang menyebabkan kelemahan pada
tangan dan kaki kanannya sehingga sebagian ADL (toileting)
pasien di bantu oleh keluarga dan perawat.
m. Kebutuhan bermain dan rekreasi
Sebelum sakit : Pasien mengatakan jarang rekreasi bepergian dengan keluarga
Saat dikaji : Pasien mengatakan hanya bisa tiduran melihat langit –langit ruangan
dan terkadang bicara dengan pasien disebelahnya.
n. Kebutuhan belajar
Sebelum sakit : Pasien tidak tahu tentang penyakit yang dideritanya
Saat dikaji : Pasien tahu tentang penyakitnya karena telah mendapatkan
penjelasan dari dokter dan perawat.

4. PEMERIKSAAN FISIK
a. Keadaan umum : Lemas
b. Kesadaran : GCS 15: E4 : M6 : V5
c. TTV :
TD : 140/90 mmHg
S : 36°C
RR : 20 x/menit
N :88 x/menit
d. Kepala Bentuk : mesochepal, tidak terdapat benjolan di kepala, simetris,
rambut warna hitam ada uban, kering,mudah rontok, bersih tidak berketombe,
kulit kepala putih, tidak ada lesi.
e. Wajah: Simetris, tidak ada bekas luka
f. Mata:Simetris, konjungtiva anemis, sklera tidak ikterik, kelopak mata cekung,
penglihatan kurang baik, pupil normal tidak membesar.
g. Hidung: simetris, tidak ada pembesaran polip, tidak ada kotoran dan cuping
hidung, tidak ada sekret, fungsi penciuman normal, tidak terpasang oksigen
h. Mulut : lidah bersih tidak ada bercak putih, tidak ada karang gigi, gusi baik
tidak ada perdarahan, gigi bersih, tidak ada pembesaran tonsil, bibir tidak
sianosis, mukosa bibir kering.
i. Telinga: Tidak ada serumen, sistem pendengaran baik, simetris, bersih.
j. Leher :tidak ada pembesaran kelenjar thyroid.
k. Dada :
  Paru
I : bentuk simetris, Retraksi dada (-)
P : Vokal fremitus teraba kanan dan kiri sama.
P : Sonor
A : Vesikuler
 Jantung
I : Simetris, Ictus kordis tidak tampak
P: Ictus kordis teraba pada mid clavikula 5 hampir sedikit ke mid
klavikula 6 arteripressure aritmia
P : Redup
A : reguler

l. Abdomen
I : Simetris, tidak ada bekas luka, tidak ada acites
P : bising usus 3x menit
P : tidak ada nyeri tekan pada kuadran bawah
A : timpani diseluruh abdomen
m. Genetalia : bersih tidak berjamur
n. Ekstermitas :
Ekstremitas atas: tidak ada edema, tangan kiri terpasang infus 15 tetes/menit
Ekstremitas bawah : tidak ada edema, dan bisa berjalan

5. DATA PENUNJANG
a. Pemeriksaan laborat

Tanggal 1 Oktober 2020

Pukul : 08.30

LABORATORIUM KLINIK KIMIA DARAH

PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI NORMAL

GDS 344 mg% 80-150

Pukul : 21.30
LABORATORIUM KLINIK KIMIA DARAH
 PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI NORMAL
GDS 230 mg% 80-150

Tanggal 2 Oktober 2020

LABORAT KLINIK HEMATOLOGI

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal

Hemoglobin 15,7 gr % 12-16
Leucoccyt 7.230 mm3 4000-10000
Trombocyt 277.000 mm2 15000-40000
Hematokrit 34,1 % 37-43
LABORATORIUM KLINIK KIMIA DARAH

PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI NORMAL

GDS 270 mg% 80-150

Tanggal 3 oktober 2020

Pukul : 09.26

LABORATORIUM KLINIK KIMIA DARAH

PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI NORMAL

GDS 258 mg% 80-150

b. Terapi Medis
Kamis 1 okt 2020
 Infus RL 20 tpm
 Injeksi ranintidin 50g/ 12 jam
 Paracetamol 500
 Sucralfat sy 2sendok teh/ 8jam
 Metformin 500g / 8 jam
Jumat 2 okt 2020
 Infus RL 20 tpm
 Injeksi ranintidin 50g/ 12 jam
 Paracetamol 500
 Sucralfat sy 2sendok teh/ 8jam
Metformin 500g / 8 jam

A. ANALISA DATA
NO HARI/TGL DATA FOKUS (DS&DO) PROBLEM ETIOLOGI

1. Kamis , 1 DS : Pasien mengatakan Gangguan nutrisi intake nutrisi

oktober 2020 tidak ada nafsu makan kurangdari tidak adekuat
karena nyeri pada ulu hati kebutuhab tubuh

DO : Tampak meringis dan

gelisah
Pola Nutrisi
Selera makan : Tdk baik
Frekuensi : 3x/hari
Menu makan : Bubur
Porsi makan :hanya
dimakan seperempat yang
telah disediakan dari rumah
sakit

A : bb : 45 tb :165 lila : 22
BMI : 16,6

B: gds:258 ureum : 20,0

creatinin: 0,5 urid acid: 3,9
cholesterol:174
trigliserid:175

C : Pasien terlihat lemah

TD 130/90, Nadi 84x/m,
pernapasan 18x/m, suhu
36c
GDS : 258
D : Pasien takut untuk
makan karena mengetahui
dirinya menderita penyakit
diabetus yang apabila
sering makan menurut
pasien akan meningkatkan
gula darah
 2. Kamis , 1
oktober 2020

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Ganguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake nutrisi
tidak adekuat
2.
 C. INTERVENSI KEPERAWATAN
NO HARI/TGL DX TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI RASIONAL
JAM KEP

1. Kamis 1 okt Ketidakseimbanga Setelah diberikan asuhan a. Manajemen Nutrisi  Untuk Untuk mengetahui keadaan
2020 n Nutrisi Kurang keperawatan selama 3 x 24  Presentasi jumlah makanan yang di umum klien
dari Kebutuhan jam diharapkan nutrisi konsumsi.  Untuk memenuhi kebutuhan nutrisi
Tubuh  Monitor TTV. klien
pasien dapat terpenuhi
 Memberikan makanan kesukaan pasien  Agar klien mengetahui diet yang
dengan kriteria hasil: untuk meningkatkan nafsu makan.
1. Asupan nutrisi terpenuhi tepat untuk klien
 Beri edukasi pasien dan keluarga untuk Agar menemukan diet yang tepat
(intake makanan mengonsumsi makanan yang tinggi untuk klien
meningkat) kalori dan protein.
2. Nafsu makan meningkat b. Kolaborasi
3. Tidak ada keparahan mual  Kolaborasi dengan tim medis lain dalam
pemberian makanan yang bergizi
dan muntah
 Kolaborasi dengan dokter dalam
pemberian terapi obat.
2. Jumat 2 okt
2020
 D. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
NO HARI/TGL DX IMPLEMENTASI RESPON TTD
KEPERAWATAN
KEP

1. Jumat 2 okt Ganguan Mengkaji pola nutrisi pasien DS : pasien meengatakan

2020 nutrisi kurang tidak nafsu makan
dari - Mengkajiapakah ada mual-
kebutuhan muntah selera makan : Tidak baik
tubuh - Memberikan makanan porsi Frekuensi : 3x/hari
kecil tapi sering
Menu makan : Bubur
- Berkolaborasi dengan dokter
dlm pemberian diet dan pola Porsi : Tdk dihabiskan,
makan pasien seperempat porsi dari
yang sudah disedikan
rumahsakit atau 100
cc
DO : pasien terlihat lemas
TTV: TD 140/90mmHg
- RR : 20x/menit
- N :80x/menit
- S : 36,0oC

Mual (+)
Muntah (-)
DS : pasien mengatakan
pasien makan namun
tidak habis
DO : pasien terlihat lemah

2 Sabtu 3 okt
2020

3. . Minggu 4 okt Ganguan - Mengkaji pola nutrisi pasien DS : pasien meengatakan

2020 nutrisi kurang tidak nafsu makan
dari - Mengkajiapakah ada mual-
 kebutuhan muntah selera makan : Tidak baik
tubuh
- Memberikan makanan porsi Frekuensi : 3x/hari
kecil tapi sering
Menu makan : Bubur
- Berkolaborasi dengan dokter
dlm pemberian diet dan pola Porsi : Tdk dihabiskan,
makan pasien seperempat porsi dari
yang sudah disedikan
rumahsakit atau 100
cc
DO : pasien terlihat lemas
TTV: TD 140/90mmHg
- RR : 20x/menit
- N :80x/menit
- S : 36,0oC

Mual (+)
Muntah (-)
DS : pasien mengatakan
pasien makan namun
tidak habis
DO : pasien terlihat lemah
berkurang

E. EVALUASI KEPERAWATAN
NO HARI/TGL DX EVALUASI TTD
JAM
KEP
1. Jumat 2 okt Ganguan S : pasien mengatakan pasien makan namun tidak
2020 nutrisi habis
kurang
dari O : TD: 140/90 S:36 N: 84 RR: 20
kebutuha GDS : 303
n tubuh
A : masalah teratasi sebagian
P : - lanjutkan intervensi

2 Sabtu 3 0kt Ganguan S : pasien mengatakan jika pasien makan sudah

2020 nutrisi terasa enak
kurang
dari O : pasien makan tidak habis tapi sering
 kebutuha A : masalah teratasi sebagian
n tubuh
P : masalah teratasi sebagian
Ajarkan diet yang tepat untuk menghindari
meningkatnya glukosa dalam darah dan bagaimana
cara hidup sehat

3 Minggu 4 Ganguan S : pasien mengatakan jika pasien makan sudah

okt 2020 nutrisi terasa enak
kurang
dari O : pasien makan tidak habis tapi sering
kebutuha A : masalah teratasi sebagian
n tubuh
P : masalah teratasi sebagian
Ajarkan diet yang tepat untuk menghindari
meningkatnya glukosa dalam darah dan bagaimana
cara hidup sehat