Perihal : Permohonan Surat Izin Praktek Perawat Kepada

(SIPP) Yth. Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Nganjuk
Di
Tempat

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama Lengkap :
Tempat/Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Lulusan :
Tahun Lulusan :
Nomor STR :
Tempat bekerja :
Alamat Bekerja :

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktek Perawat (SIPP)
pada........................................................................sesuai UU No. 38 Tahun 2014 tentang Keperawatan.

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

a. Foto copy KTP yang masih berlaku

b. Foto copy STR yang masih berlaku

c. Foto copy SIPP yang masih berlaku

d. Surat keterangan sehat dari dokter

e. Pas foto 4X6 cm sebanyak 2 (dua) lembar

f. Rekomendasi dari organisasi profesi

g. Surat Keterangan dari pimpinan sarana pelayanan kesehatan

Demikian atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih

Nganjuk, Mei 2020

Yang Memohon,

(-----------------------------------)
 DEWAN PENGURUS DAERAH (DPD)
PERSATUAN PERAWAT NASIONAL INDONESIA (PPNI)
KABUPATEN NGANJUK
Sekretariat : Jl. Raya Nganjuk - Surabaya KM 5 Ds. Jali Kec. Sukomoro
Depan UPTD Puskesmas Sukomoro. Tlp. 082257570906
Webssite: www.ppninganjuk.org.id Email: ppninganjuk2016@gmail.com
FORM 3

Perihal :Permohonan Rekomendasi KEPADA

Yth. Ketua PPNI Kabupaten
Nganjuk
di
Tempat
Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama Lengkap* :
Tempat / Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin* :
Lulusan* :
Tahun Lulus :
Nomor NIRA* :
Tempat Bekerja * :
Alamat Rumah* :
No.Telp/Hp/Email. :

Dengan ini saya mengajukan permohonan untuk mendapatkan Rekomendasi untuk

persyaratan pengurusan / perpanjangan SIK*,SIPP*,STR*,TKHI
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :
1. Surat pengantar Ketua Komisariat,
2. Surat keterangan pelunasan iuran wajib dari bendahara komisariat.
3. F.C KTA sebanyak 1 Lembar
4. Untuk pembayaran rekom melalui rek PPNI Kab. Nganjuk (BRI : 3754-01-022928-53-9)
Demikian atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Nganjuk, Mei 2020

Yang memohon,

(-------------------------------------)