Bismillzzhi!

t«hn«zaittztiin
Dengan nama Allah Yang Maha Pengasih lagi Maha Penyayang
' • • ’ # 0

Kepada Yth.
Pimpinan instansi / Perusahaan
Tempat Bekerja Sdr. ............
Dengan hormat.
Darilaryawan Saudara tersebut di atas kami lerima permohonan Pembiayaan. Dalam rangka proses permohonan Pembiayaa
tersebut, dengan ini kami mohon bantuan Saudara unlUk
1. Mengisi dan menandatangani 8aqian Illdari formulir ini.
2. Pada saatnya, apabila pemohon Pembiayaan disetujui, atas dasar kuasa karya\Yan tersebut melakukan pemolongan
gaji/penghasilan karya\van tersebut sebagai pembayaran angsuran alas Pembiayaannya.
Terima kasih atas bantuan Saudara.
PT. Bank Tabungan Negara (Persero)

Dalam rangka proses permohonan Pembiayaan yang kami ajukan kepada PT. Bank Tabungan Negara (Persero), dengan
ini kami menyelujui sepenuhnya dan mengajukan permohonan kepada Bapak/lbu untuk mengungkapkan data-data mengenai
status kekaryawanan dan gaji/penghasilan karrii sesuai dengan data dan catatan yang ada di instansi / perusahaan
NAMA KARYAWAN / PEMOHON BAGIAN NO. INDUK PEGAWAI TANDA TANGAN

’.¿. A- “• ’ ” ’ ’ “ ” ..- . ”. .”
1. /viuiai Beke^/a **
1. Kaji Pokok
2. Pangkat Saat 2. Tunjangan Tetap Rp. ......... . .. . .. ... .. .
ini Rp.
3. Gaji THP (Brulo)
3. Jabatan Saat ini
4. Usia PensijJn 4. Jasa Produksi / Bonus •
5 Tanggal Lahir Per...,....,........ Rp. ........................,...../ ..
6. Konduite 5. Potongan Gaji Untuk Angs. Rp. ...................,........,. . .
7. Fasilitas Yang Diperoleh Dari Rumah 6. Besarnya Pensiun / Bln
Perusahaan / Dinas Mobil (Perkiraan)
Astek 7. Lump Sum Jaminan Hari Tub
8. Nama Atasan (Perkiraan) Rp...................,...........
Langsung
*ELP. .................. ..... ........ 8. Pendapatan Lain-lain Rp. .... ....................
Menurut Pengatahuan Saudara Karyawan Tersebut : Memiliki Tak hlemilikl Rumah Sendiri
Menurut Pengatahuan Saudara Karyawan Tersebut : Memiliki Tak Memiliki Mobil/Motor

Apabila Karyawan tersebut menghuni rumah dinas, setelah yang bersangkuta”n membell Rumah/Mobil/Motor dengan
fasllitas pembiayaan dari PT. Bank TaDungan Negara (Persero) apakah tetap diperkenankan menghuni rumah dinas ?
• Ya @ Tidak @
Apakah Perusahaan/lnstansi Membantu Uang Muka/Angsuran : Tidak @ Ya @ , Sebesar Rp. ............................,.... .
Rp................................,.
Apakah Perusahaan/lnstansi : Bersedia @ Tidak Bersedia @ Menjamin Pembayaran Angsuran
Memotong Gaji Bulanan @ Untuk Disetor Xepada PT. BTN (Persero)

Nama Perusahaan/lns tansi Pejabat Yang Menandatangani Untuk Perusahaan/lnstansi :

........................ Nama
Alamat Kantor Jabatan
:
Tandatangan Dari Cap Perusahaan / Instansi
Ditandatangani Tanggal ............ .......... ........ ...,..............

” ’“”””’” o‹a1»AaAw * =°evonowornorxo›•w'ww t Ao

Scanned by CamScanner