Nama : Ni Kadek Ayu Surya Adnyani

Nim: 171200254
Kelas : A2D

STUDI KASUS
Tabel 1. Data Pasien
Nama Pasien Ny.Kr
Umur 60 Tahun
MRS 14 Desember 2017 jam 03.40
Ruangan Bangsal XX
Berat badan/ Tinggi badan 98 kg/163 cm
Riwayat Penyakit DM ±15
Tinggi/Berat Badan NA
Riwayat Alergi Obat Tidak Ada Riwayat Alergi Obat
Riwayat Penyakit Keluarga NA (not available)
Riwayat Sosial NA (not available)
Diagnosis MRS CKD , DM nefropati,
Pasien MRS tanggal 16/09/19 dengan keluhan lemas dan nafas tersengal sengal,terkadang
ada rasa mual - mual tetapi tidak muntah. Pasien diketahui pernah minum jamu-jamuan saat
tidak fit.Pasien mengaku telah lama menderita penyakit DM, Pasien dirumah biasa
menggunakan insulin Novorapi 3x 24 IU, dan Lantus 20 IU. Amlodipin 10mg 1x sehari,
dan Atorvastatin 10 mg 1x sehari dan Metformin 3x500mg. Di Rumah Sakit pasien
mendapatkan terapi seperti yang ditampilkan pada Tabel dibawah ini
Sebagai Pharmasi, analisa Kasus berikut

Tabel 2. Terapi yang Diberikan saat Dirawat di Rumah Sakit

Okt 19
Nama Obat 16 17 18 19
Lasix inj 1-0-0 √ √ - -
Lasix inj 2-0-0 - - √ √
 Ondansetron inj - - √ √
2x1
Omeprazol inj - - - -
2x1
Amlodipin - √ √ √
Candesartan TI - - - -
80 mg tab 1-0-0
Asam folat - √ √ √
Paracetamol tab Kp Kp Kp Kp
3x1
NS atau RL √ √ √ √
Actrapid 16 iu √ √ √ √
3x1
Lantus 12 iu 1x1 - - - √
Lactulosa syr - - - -
3xCI

Tabel 3. Tanda-tanda vital pasien

Okt 19
TTV 16 17 18 19
BP(mmHg) 140/70 130/60 130/80 140/70

N(x/min) 88 86 72 88
Suhu(oC) 37 36,5 37 37
RR (x/min) 20 26 26 20

Tabel 4. Tanda-tanda Laboratorium

Okt 19
Parameter 16 17 18 19
Glukosa 90 160 150 160
Cholesterol 210 207 - 210
 TG 155 - -
Cr 2,7

PHARMACEUTICAL CARE

PATIENT PROFILE

Nama : Ny. KR
Jenis Kelamin : Perempuan Tgl. MRS : 14-12-17 jam 03.40
Usia : 60 tahun Tgl. KRS :
Tinggi badan : 163 cm
Berat badan : 98 kg

Presenting Complaint
Pasien MRS tanggal 16/09/19 dengan keluhan lemas dan nafas tersengal sengal, terkadang
ada rasa mual-mual tetapi tidak muntah.

Diagnosa kerja : CKD, DM nefropati, Dislipidemia, Edema paru

Diagnosa banding :

➢ Riwayat Penyakit : DM tipe II

➢ Riwayar Penyakit Keluarga : DM tipe II dari ayah
➢ Riwayat Sosial : NA

Drug Allergies: NA

No Pemeriksaan TTV Hasil (Okt)

 16 17 18 19
1 BP (mmHg) 140/70 130/60 130/80 140/70
2 N (x/min) 88 86 72 88
3 Suhu (oC) 37 36.5 37 37
4 RR (x/min) 20 26 26 20

No Further Information Required Alasan

Berapa kadar A1C terakhir pasien ?
Untuk mengetahui tipe DM yang dialami
1. Jawab: diperiksa tgl 20 dengan nilai
pasien
10.4%
Apakah pasien mempunyai riwayat
keturunan DM ? Jika ada masuk ke
dalam DM tipe berapa? Untuk mengetahui tipe DM yang dialami
2.
Jawab: Terdiagnosis DM Tipe II sejak 6 pasien
Tahun lalu. Keturunan DM Tipe II di
Keluarga Ayah px.

Apakah pasien mengalamai gastritis? Untuk mengetahui komplikasi penyakit pasien

3.
Jawab: Tidak Ada Riwayat Gastritis dan menentukan terapi selanjutnya.

Berapa kadar HDL-C, LDL-C pasien?

Untuk mengetahui komplikasi penyakit pasien
4. Jawab: HDL = 30 mg/dL.; LDL = 168
dan menentukan terapi selanjutnya.
mg/dL.
Berapa kadar mikroalbumiuria pasien?
5. Untuk mengetahui komplikasi penyakit pasien
Jawab: Protein Urin (+), Albumin (++),
dan menentukan terapi selanjutnya.
Gulikosa Urin (+++)
Berapa kadar serum asam folat pasien? Untuk mengetahui komplikasi penyakit pasien
6.
Jawab: N/A. Hb 11,9 mg/dL dan menentukan terapi selanjutnya.

Bagaimana keadaan mual muntah pasien Untuk menentukan terapi yang tepat untuk
7.
setelah menerima ondansentron? pasien
 Jawab: Keluhan mual mereda setelah
injeksi ondansentron

Apakah setelah diberikan terapi lasix

injeksi keadaan pasien membaik?
Untuk menentukan terapi yang tepat untuk
8. Jawab: membaik. RR turun, Urin Output
pasien
meningkat, pada tgl 18-19 saat lasix 2-0-
0
Berapa dosis lasix injeksi yang diberikan
9. ? Untuk menentukan dosis untuk terapi pasien
Jawab: 20mg/ampul
Apakah terjadi resistensi insulin pada
Untuk menentukan terapi yang tepat untuk
10. pasien?
pasien
Jawab: N/A
Berapa dosis asam folat yang diberikan?
11. Untuk menentukan dosis untuk terapi pasien
Jawab: 1mg (1000mcg) PO

Problem List (Actual Problem)

Medical Pharmaceutical

1 DM tipe 2 P2.1 Kejadian yang tidak diharapkan

C3.2 Dosis obat terlalu tinggi
2 Hipertensi+ DM nefropati M1.1 Obat tidak efektif atau pengobatan gagal
P1. 1 Pemilihan obat tidak tepat (bukan untuk
indikasi yang paling tepat) termasuk penggunaan
obat yang kontraindikasi
3 Dislipidemia M1.1 Obat tidak efektif atau pengobatan gagal
. P1.1 Pemilihan obat tidak tepat
4.4 Oedema Paru H1.0 Masalah terselesaikan tuntas
. I3.5 Obat dihentikan
MuMual
5 Muntah H1.0 Masalah terselesaikan tuntas
. I3.5 Obat dihentikan
66. Anemia -

PHARMACEUTICAL PROBLEM

Subjective (symptom)
Pasien MRS tanggal 16/09/19 dengan keluhan lemas dan nafas tersengal sengal,
terkadang ada rasa mual-mual tetapi tidak muntah.

Objective (signs)
TTV Okt 19
16 17 18 19
BP(mmHg) 140/70 130/60 130/80 140/70
N(x/min) 88 86 72 88
Suhu(oC) 37 36,5 37 37
RR (x/min) 20 26 26 20

Tanda-tanda Laboratorium

Parameter Okt 19
16 17 18 19
Glukosa 90 160 150 160
Cholesterol 210 207 - 210
TG 155 - -
Cr 2,7
Assesment (with evidence)
1. DM type 2
a. Problem Medik
Diabetes Mellitus type 2
b. Treatment
- Metformin 500mg
- Lantus 12IU
- Novorapid 3x24 IU
c. DRP:
P2.1 Kejadian yang tidak diharapkan
C3.2 Dosis obat terlalu tinggi
d. EBM
Judul : Comparative efficacy of glimepiride and metformin in
monotherapy of type 2 diabetes mellitus: Meta-analysis of
randomized controlled trials
P : Lima belas RCT dengan 1681 pasien DM Tipe 2 dewasa dimasukkan
untuk meta-analisis.
I : Metformin
C : Glimepiride
O : Hasil yang diperoleh ketika membandingkan metformin dengan
glimepiride tidak terdapat perbedaan secara signifikan yang terlihat pada
penurunan glukosa darah pasien DM tipe 2. Namun penggunaan
metformin lebih baik dari pada glimepiride yang dapat dilihat dari
efektifnya metformin daripada glimepiride dalam mengontrol kadar
kolesterol total yaitu (TC, 0,33 [0,03, 0,63], P = 0,03), lipoprotein densitas
rendah (LDL, 0,35 [0,16, 0,53], P = 0,0002) dan trigliserida ( TG, 0,26
[0,05, 0,46], P = 0,01)
Judul : Initiation of insulin glargine therapy in type 2 diabetes
subjects suboptimally controlled on oral antidiabetic agents: results
from the AT. LANTUS trial
P : 340 menerima glargine plus 1 OAD dan 525 menerima glargine plus>
1 OAD
I : Lantus
 C: antidibetik oral
O: Dari 4961 pasien yang terdaftar dalam penelitian ini, 865 dilibatkan
dalam analisis subkelompok ini: 340 menerima glargine plus 1 OAD dan
525 menerima glargine plus> 1 OAD. Insiden hipoglikemia berat <1%.
HbA1c menurun secara signifikan antara baseline dan end-point untuk
pasien yang menerima glargine plus 1 OAD (−1.4%, p <0.001; algoritme
1 −1.3% vs. algoritme 2 −1.5%; p = 0.03) dan glargine plus> 1 OAD (-
1,7%, p <0,001; algoritma 1 −1,5% vs. algoritma 2 −1,8%; p = 0,001).
Judul : omparison of efficacy and safety of novorapid 30R and
novomix 30 flexpen in the treatment of type 2 diabetic patient
P: 150 pasien dengan penyakit diabetesmillitus type 2
I: Novorapid
C: Novomix 30, Flexpen
O: 1) Pada akhir pengobatan 12 minggu, peningkatan yang signifikan pada
kadar HbA1C dan glukosa plasma puasa (FPG) ditunjukkan pada kedua
kelompok, HbA1C menurun 1,08% dan 1,01%, dan FPG menurun 2,0
mmol / L dan 2,2 mmol / L, di Novorapid 30R dan NovoMix 30 kelompok
Flexpen masing-masing (semua P0. 05). (2) 2hpG menurun 3,79 mmol / L
dan 3,05 mmol / L, Novorapid 30R lebih baik daripada Novomix 30
Flexpen, Perbedaannya signifikan secara statistik antara keduanya
kelompok

2. Hipertensi + DM Nefropati
a. Problem Medik
Hipertensi + DM Nefropati
b. Treatment
Amlodipin 10mg 1x sehari
c. DRP
M1.1 Obat tidak efektif atau pengobatan gagal
P1. 1 Pemilihan obat tidak tepat (bukan untuk indikasi yang paling tepat)
termasuk penggunaan obat yang kontraindikasi.
d. EBM
 Renoprotective Effect of Angiotensin-Converting Enzyme Inhibitors
and Angiotensin II Receptor Blockers in Diabetic Patients with
Proteinuria
P: seseorang telah memulai monoterapi dengan ACEI atau ARB dari 1 Juli
2002 sampai 31 Desember 2013 dan yang juga telah didiagnosis dengan
nefropati diabetik
I: ACEI (kaptopril, enalapril, fosinopril dan perindopril)
C: ARB (irbesartan, losartan dan valsartan)
O: Ketika membandingkan ACEI dan ARB dalam analisis ITT,
menunjukkan bahwa pengguna ARB memiliki risiko lebih tinggi untuk
hasil ginjal komposit primer (HR: 1,31, 95% CI: 1,15-1,50), dan tingkat
resiko mengalami ESRD lebih tinggi (HR : 1,30, 95% CI: 1,13-1,49)
dibandingkan dengan pengguna ACEI.
Judul : Effect of Low-Dose Perindopril/Indapamide on Albuminuria in
Diabetes
P: Empat ratus delapan puluh satu pasien dengan diabetes tipe 2 dan
hipertensi (TD sistolik ≥140 mm Hg, <180 mm Hg, TD diastolik <110
mm Hg) secara acak (usia 59 ± 9 tahun, 77% sebelumnya dirawat karena
hipertensi).
I: kombinasi 2 mg perindopril dan 0,625 mg indapamide
C: 10 mg enalapril
O: Perawatan perindopril / indapamide menghasilkan penurunan tekanan
darah yang signifikan secara statistik lebih tinggi pada kedua tekanan
darah (-3,0 [95% CI -5,6, -0,4], P = 0,012; TD sistolik -1,5 [95% CI -3,0,
-0,1] diastolik BP P = 0,019) dan AER −42% (95% CI −50%, −33%)
versus −27% (95% CI −37%, −16%) dengan enalapril. pengobatan lini
pertama dengan kombinasi dosis rendah perindopril / indapamide
menginduksi penurunan albuminuria yang lebih besar daripada enalapril
dan kombinasi obat tersebut memberikan efek yang lebih aman terhadap
ginjal.
3. Dislipidemia
a. Problem Medik
Displidemia
 b. Treatment
Atorvastatin 10 mg 1x sehari
c. DRP
M1.1 Obat tidak efektif atau pengobatan gagal
P1.1 Pemilihan Obat tidak tepat
d. EBM
Berdasarkan Menurut Dipiro 9 Terapi Hiperkolesterolemia dengan CKD
diberikan terapi penggunaan obat golongan statin yg merupakan agen
farmakologis utama untuk hiperkolesterolemia. Pada pasien usia >50
tahun dengan stage CKD 1-5
EBM 1
Judul : Comparison of rosuvastatin and atorvastatin for lipid lowering in
patients with type 2 diabetes mellitus:
P : Pasien dengan diabetes tipe 2 berusia ≥ 18 tahun
I : pengobatan double-blind dengan rosuvastatin 10 mg (n = 232)
atorvastatin 10 mg (n = 233) selama 4 minggu. Dosis kemudian dititrasi
hingga maksimum rosuvastatin 40 mg atau atorvastatin 80 mg selama 12
minggu untuk mencapai tujuan LDL-C Eropa 1998 (<3,0 mmol / L).
C : rosuvastatin dan atorvastatin
O : Rosuvastatin menurunkan kadar LDL-C secara signifikan lebih dari
atorvastatin selama periode dosis tetap dan titrasi (p <0,0001). Secara
signifikan lebih banyak pasien mencapai target LDL-C 1998 dengan
rosuvastatin 10 mg dibandingkan dengan atorvastatin 10 mg pada 4
minggu (81% vs 65%, p <0,001). Pada minggu ke-16, secara signifikan
lebih banyak pasien mencapai tujuan LDL-C mereka dengan rosuvastatin
dibandingkan dengan dengan atorvastatin (94% vs 88%, p <0,05) dan
lebih banyak pasien yang menerima rosuvastatin tetap pada dosis awal
mereka dengan pengurangan kebutuhan untuk titrasi dosis. Pada 4
minggu, 65% pasien rosuvastatin telah mencapai tujuan LDL-C Eropa
2003 (<2.5 mmol / L), dibandingkan dengan 33% pasien atorvastatin (p
<0,0001). Kedua pengobatan sama-sama ditoleransi dengan baik tanpa
ada masalah keamanan yang tidak terduga.
4. Oedema Paru
 a. Problem medik
Oedema Paru
b. Treatment
Lasix inj
c. DRP
H1.0 Masalah terselesaikan tuntas
I3.5 Obat dihentikan
d. EBM :-
5. Mual Muntah
a. Problem medik
Mual Muntah
b. Treatment
Ondansentron inj 2x1
c. DRP
H1.0 Masalah terselesaikan tuntas
I3.5 Obat dihentikan
d. EBM : -
6. Anemia
a. Problem medik
Anemia
b. Treatment
Asam folat 1mg (1000mcg) PO
c. DRP : -
d. EBM :
“ The Association of Folic Acid Deficiency and Diabetic Nephropathy
in Patients with Type 2 Diabetes Mellitus”
P : 100 subyek dimana 50 kasus Diabetes Mellitus adalah tanpa Diabetic
Nephropathy dan 50 kasus Diabetes Mellitus dengan Nefropati Diabetik
I : Folic Acid
C:-
O : Asam folat serum pada kelompok dengan nefropati secara signifikan
lebih rendah dibandingkan pada kelompok tanpa nefropati (4,9 ± 0,4 ng /
dl) vs (6,8 ± 0,5 ng / dl) p = 0,05. Dimana penelitian ini menemukan bahwa
 asam folat serum berkorelasi negatif dengan rasio albumin urin spot dan
pada analisis regresi logistik multivariat kami menemukan bahwa
penurunan asam folat secara signifikan (p <0,05) meningkatkan
kemungkinan diabetes dengan nefropati sebesar 19,9%.
“Effect of folic acid supplementation on homocysteine, serum total
antioxidant capacity, and malondialdehyde in patients with type 2
diabetes mellitus”
P : 48 pria dengan diabetes tipe 2
I : Asam Folat 5 mg
C : Plasebo
O : kelompok asam folat, homosistein menurun secara signifikan (15,1 ±
3,2 menjadi 12,1 ± 3,1 μmol / L, p <0,001) dan kadar folat dan B12
meningkat secara signifikan (p <0,001). Peningkatan yang signifikan
dalam kapasitas antioksidan total (0,96 ± 0,2 hingga 1,14 ± 0,3 mmol Fe2
+ / L, p <0,001) dan penurunan yang signifikan pada malondialdehida (2,6
± 0,7 hingga 1,7 ± 0,2 μmol / L, p <0,001) diamati di kelompok asam folat,
sedangkan tidak terjadi perubahan signifikan pada kelompok plasebo (p>
0,05).

Plan (including primary care implications)

a. Terapi Farmakologi
1. DM type 2
• Penggunaan metformin dilanjutkan dengan dosis 3x500mg
sehari.
• Penggunaan Lantus injeksi dilanjutkan dengan dosis 1x sehari
12 ui
• Penggunaan insulin bolus actrapid dengan dosis 3x16 IU
terlalu tinggi, maka dosis insulin bolus yang disarankan untuk
penggunaan tiga kali sehari adalah 6 unit (3x 6 IU).
2. Hipertensi + DM nefropati
Penggunaan amlodipine 10 mg 1 kali sehari digantikan dengan
pemberian kombinasi 2 mg perindopril dengan 0,625 mg
indapamide.1x sehari.
 3. Dislipidemia
Atorvastatin diganti dengan Rosuvastatin dengan dosis 10- 20 mg per
oran setiap hari tidak melebihi 40 mg/ hari. (meadscape, 2020)
4. Oedema Paru
Penggunaan Lasix injeksi di hentikan
5. Mual Muntah
Penggunaan Ondansentron inj dihentikan

6. Anemia
Penggunaan asam folat dilanjutkan dengan dosis Asam folat 1mg
(1000mcg) PO 1 kali sehari
b. Terapi Non Farmakologi
1. Dilakukan diet makanan yang mengandung banyak gula dan diet untuk
menuriunkan berat badan
2. Berolahraga di lakukan untuk menjaga berat badan dan memperlancar
sirkulasi darah
3. Hindari merokok
Monitoring
e. Efektivitas
1. Monitoring tekanan darah pasien
2. Monitoring kadar kolesterol
3. Penggunaan perindopril 4-16 mg/hari diharapkan mampu mengontrol
tekanan darah mencapai <130/80 mmHg.
4. Penggunaan atorvastatin diharapkan mampu menurunkan kadar
kolesterol < 200 mg/dL
5. Diabetes Militus: dilakukan monitoring kadar glukosa dalam darah
normal (10-110)
f. Efek Samping Obat
1. Perindopril : palpitasi, mual, muntah, vertigo, takikardia (MIMS.com)
2. Rosuvastatin : mual, muntah, konstipasi, nyeri perut, insomnia
(Mims.com)
3. Metformin: Diare, mual, muntah (Mims.com)
4. Insulin Novarapid : Gatal ruam kulit diseluruh tubuh (mims.com)
5. Insulin Lantus: Hipoglikemia yang ditandai dengan keringan dingin,
badan gemetar, pengelihatan kabur, dan lemas.
6. Asam folat: reaksi alergi atau hipersensitivitas (mims.com)