EVALUASI PENCAPAIAN KOMPETENSI

BULAN……………………………… TAHUN……………
Nama :
NIP/NIPTK :
PK :
Ruangan :
Komponen Kewenangan Asuhan Pasien
Dibantu Suvervisi Independen
No Capaian Kompetensi Jumlah
1 2 3
Tanggal Paraf Tanggal Paraf
Tanggal paraf Tanggal paraf Tanggal paraf
1 Memandikan Pasien
2 Melakukan Vulva hygiene
3 Menganti alat tenun
4 Menganti alat tenun dengan pasien di atasnya
5 Membantu BAB dan BAK
6 Memberi obat pencahar pada rektal
7 Menghitung In Take dan Out Put
8 Mampu melakukan pemasangan kateter Urine
9 Mengukur TTV
10 Menghitung Capilary refil time ( CRT )
11 Mampu memberikan Bantuan hidup dasar ( BHD )
12 Mampu melakukan manajemn nyeri
13 Memberi oksigen melalui kanul hidung
14 Mampu melakukan pengisapan lendir
15 Memberikan obat oral
16 memberikan obat intravena ( IV )
17 Memberikan obat intramuskular ( IM )
18 Memberikan obat subcutan ( SC )
19 Memberi obat Intra Cutan ( IC )
20 Memberikan Nutrisi Enteral
21 Memberikan Nutrisi Parenteral
22 Mempertahankan posisi anatomis pasien
 Komponen Kewenangan Asuhan Pasien
No Capaian Kompetensi Dibantu Suvervisi Independen Jumlah
Tanggal Paraf Tanggal Paraf 1 2 3
Tanggal paraf Tanggal paraf Tanggal paraf
23 Memberikan perawatan pada pasien menjelang
ajal sampai meninggal
24 Memberikan perawatan pada pasien terminal
25 Melakukan perawatan jenazah
26 Mampu melakukan komunikasi Therapeutik
dalam pemberian asuhan kebidanan
27 Mampu melakukan pemasangan infus
28 Mampu melakukan pemeriksaan normal
( inspeksi, palpasi, auskultasi, perkusi )
29 Mampu mengidentifikasi tanda-tanda inpartu
30 Mampu membantu persalinan dengan mengunakan
partograf
31 Mampu mengobservasi tanda dan gejala kala II
32 Mampu melakukan pertolongan persalinan normal
33 Mampu memfasilitasi inisiasi menyusui dini
34 Mampu melakukan manajemen aktif kala III
35 Mampu melakuakan heacting laserasi jalan lahir
derajat 1 dan II
36 Mampu melakukan pengawan kala IV
37 Mampu melakukan resusitasi langkah awal
38 Mampu melakukan pemeriksaan fisik BBL
39 Mampu melakuakn imunisasi hepatitis 0 pada BBL
40 Mampu memberikan injeksi vitamin K pada BBL
41 Mampu memberikan zalf mata profilaksis pada BBL
42 Mampu melakukan asuhan BBL normal
43 Mampu melakukan perawatan masa nifas normal
meliputi (involusi uterus, perdarahan, jenis lochea,
miksi, defekasi )
44 Mampu melakuakan perawatan luka perineum
 Komponen Kewenangan Asuhan Pasien
No Capaian Kompetensi Dibantu Suvervisi Independen Jumlah
Tanggal Paraf Tanggal Paraf 1 2 3
Tanggal paraf Tanggal paraf Tanggal paraf
45 Mampu memberikan pelayanan KB sederhana
( Pil, kondom, suntikan )
46 Mampu melakukan KIE pada pasien fisiologis
47 Mampu melakukan manajemen laktasi mulai dari
49 kehamilan, persalinan, dan nifas BK I
50 Mampu melakukan pendokumentasian asuhan
kebidanan
51 Mampu mengidentifikasi perdarahan pada
kehamilan muda, kehamilan lanjut, intra partum
dan post partum
52 Mmapu melakukan ASKEB pada pasien dengan HEG
53 Mampu melakukan ASKEB pada abortus iminens
54 Mmapu melakukan ASKEB pada pasien dengan
kehamilan Ektopik
55 Mampu melakukan perawatan pre dan post kuratse
56 Mampu melakukan perawatan pre dan post SC
dan laparatomi
57 Mampu melakukan senam nifas dini dan lanjut
58 Mampu melakukan metode perawatan kangguru
pada BBL
59 Mampu mengidentifikasi ibu nifas dengan kontra
indikasi menyusui
60 Mampu menjadi asisten persalinan dengan tindakan
61 Mampu melakukan persiapan operasi obstetri dan
ginekologi
62 Mahir melakukan pertolongan persalinan
63 Mampu melakukan deteksi dini resiko tinggi
kehamilan, persalinan, nifas resiko tinggi.
64 Mampu melakuakan ASKEB kehamilan, persalinan,
 Komponen Kewenangan Asuhan Pasien
No Capaian Kompetensi Dibantu Suvervisi Independen Jumlah
Tanggal Paraf Tanggal Paraf 1 2 3
Tanggal paraf Tanggal paraf Tanggal paraf
nifas resiko tinggi
65 Mampu melakukan resusitasi neonatus, stabilisasi
sampai ke instalasi neonatus
66 Mampu melakukan dan mendeteksi
kegawatdaruratan obstetri neonatus & ginekologi
67 Mampu melakukan manajemen HPP
68 Mampu melakukan pemasangan IUD
69 Mampu melakukan pengangkatan IUD
70 Mampu melakukan pemasangan implant
71 Mampu melakukan pengankatan implant
72 Membantu melaksanakan ASKEB pada kasus
kegawatdaruratan obstetri dan ginekologi

Kepala Ruangan

(……………………………………….)
 EVALUASI PENCAPAIAN KOMPETENSI
BULAN……………………………… TAHUN……………
Nama :
NIP/NIPTK :
PK :
Ruangan :
Komponen Kewenangan Asuhan Pasien
Dibantu Suvervisi Independen
No Capaian Kompetensi Jumlah
1 2 3
Tanggal Paraf Tanggal Paraf
Tanggal paraf Tanggal paraf Tanggal paraf
1 Memandikan Pasien
2 Melakukan Vulva hygiene
3 Menganti alat tenun
4 Menganti alat tenun dengan pasien di atasnya
5 Membantu BAB dan BAK
6 Memberi obat pencahar pada rektal
7 Menghitung In Take dan Out Put
8 Mampu melakukan pemasangan kateter Urine
9 Mengukur TTV
10 Menghitung Capilary refil time ( CRT )
11 Mampu memberikan Bantuan hidup dasar ( BHD )
12 Mampu melakukan manajemn nyeri
13 Memberi oksigen melalui kanul hidung
14 Mampu melakukan pengisapan lendir
15 Memberikan obat oral
16 memberikan obat intravena ( IV )
17 Memberikan obat intramuskular ( IM )
18 Memberikan obat subcutan ( SC )
19 Memberi obat Intra Cutan ( IC )
20 Memberikan Nutrisi Enteral
21 Memberikan Nutrisi Parenteral
22 Mempertahankan posisi anatomis pasien
 Komponen Kewenangan Asuhan Pasien
No Capaian Kompetensi Dibantu Suvervisi Independen Jumlah
Tanggal Paraf Tanggal Paraf 1 2 3
Tanggal paraf Tanggal paraf Tanggal paraf
23 Memberikan perawatan pada pasien menjelang
ajal sampai meninggal
24 Memberikan perawatan pada pasien terminal
25 Melakukan perawatan jenazah
26 Mampu melakukan komunikasi Therapeutik
dalam pemberian asuhan kebidanan
27 Mampu melakukan pemasangan infus
28 Mampu melakukan pemeriksaan normal
( inspeksi, palpasi, auskultasi, perkusi )
29 Mampu mengidentifikasi tanda-tanda inpartu
30 Mampu membantu persalinan dengan mengunakan
partograf
31 Mampu mengobservasi tanda dan gejala kala II
32 Mampu melakukan pertolongan persalinan normal
33 Mampu memfasilitasi inisiasi menyusui dini
34 Mampu melakukan manajemen aktif kala III
35 Mampu melakuakan heacting laserasi jalan lahir
derajat 1 dan II
36 Mampu melakukan pengawan kala IV
37 Mampu melakukan resusitasi langkah awal
38 Mampu melakukan pemeriksaan fisik BBL
39 Mampu melakuakn imunisasi hepatitis 0 pada BBL
40 Mampu memberikan injeksi vitamin K pada BBL
41 Mampu memberikan zalf mata profilaksis pada BBL
42 Mampu melakukan asuhan BBL normal
43 Mampu melakukan perawatan masa nifas normal
meliputi (involusi uterus, perdarahan, jenis lochea,
miksi, defekasi )
44 Mampu melakuakan perawatan luka perineum
 Komponen Kewenangan Asuhan Pasien
No Capaian Kompetensi Dibantu Suvervisi Independen Jumlah
Tanggal Paraf Tanggal Paraf 1 2 3
Tanggal paraf Tanggal paraf Tanggal paraf
45 Mampu memberikan pelayanan KB sederhana
( Pil, kondom, suntikan )
46 Mampu melakukan KIE pada pasien fisiologis
47 Mampu melakukan manajemen laktasi mulai dari
49 kehamilan, persalinan, dan nifas BK I
50 Mampu melakukan pendokumentasian asuhan
kebidanan
51 Mampu mengidentifikasi perdarahan pada
kehamilan muda, kehamilan lanjut, intra partum
dan post partum
52 Mmapu melakukan ASKEB pada pasien dengan HEG
53 Mampu melakukan ASKEB pada abortus iminens
54 Mmapu melakukan ASKEB pada pasien dengan
kehamilan Ektopik
55 Mampu melakukan perawatan pre dan post kuratse
56 Mampu melakukan perawatan pre dan post SC
dan laparatomi
57 Mampu melakukan senam nifas dini dan lanjut
58 Mampu melakukan metode perawatan kangguru
pada BBL
59 Mampu mengidentifikasi ibu nifas dengan kontra
indikasi menyusui
60 Mampu menjadi asisten persalinan dengan tindakan
61 Mampu melakukan persiapan operasi obstetri dan
ginekologi
62 Mahir melakukan pertolongan persalinan
63 Mampu melakukan deteksi dini resiko tinggi
kehamilan, persalinan, nifas resiko tinggi.
64 Mampu melakuakan ASKEB kehamilan, persalinan,
 Komponen Kewenangan Asuhan Pasien
No Capaian Kompetensi Dibantu Suvervisi Independen Jumlah
Tanggal Paraf Tanggal Paraf 1 2 3
Tanggal paraf Tanggal paraf Tanggal paraf
nifas resiko tinggi
65 Mampu melakukan resusitasi neonatus, stabilisasi
sampai ke instalasi neonatus
66 Mampu melakukan dan mendeteksi
kegawatdaruratan obstetri neonatus & ginekologi
67 Mampu melakukan manajemen HPP
68 Mampu melakukan pemasangan IUD
69 Mampu melakukan pengangkatan IUD
70 Mampu melakukan pemasangan implant
71 Mampu melakukan pengankatan implant

Kepala Ruangan

(……………………………………….)
 EVALUASI PENCAPAIAN KOMPETENSI
BULAN……………………………… TAHUN……………
Nama :
NIP/NIPTK :
PK :
Ruangan :
Komponen Kewenangan Asuhan Pasien
Dibantu Suvervisi Independen
No Capaian Kompetensi Jumlah
1 2 3
Tanggal Paraf Tanggal Paraf
Tanggal paraf Tanggal paraf Tanggal paraf
1 Memandikan Pasien
2 Melakukan Vulva hygiene
3 Menganti alat tenun
4 Menganti alat tenun dengan pasien di atasnya
5 Membantu BAB dan BAK
6 Memberi obat pencahar pada rektal
7 Menghitung In Take dan Out Put
8 Mampu melakukan pemasangan kateter Urine
9 Mengukur TTV
10 Menghitung Capilary refil time ( CRT )
11 Mampu memberikan Bantuan hidup dasar ( BHD )
12 Mampu melakukan manajemn nyeri
13 Memberi oksigen melalui kanul hidung
14 Mampu melakukan pengisapan lendir
15 Memberikan obat oral
16 memberikan obat intravena ( IV )
17 Memberikan obat intramuskular ( IM )
18 Memberikan obat subcutan ( SC )
19 Memberi obat Intra Cutan ( IC )
20 Memberikan Nutrisi Enteral
21 Memberikan Nutrisi Parenteral
22 Mempertahankan posisi anatomis pasien
 Komponen Kewenangan Asuhan Pasien
No Capaian Kompetensi Dibantu Suvervisi Independen Jumlah
Tanggal Paraf Tanggal Paraf 1 2 3
Tanggal paraf Tanggal paraf Tanggal paraf
23 Memberikan perawatan pada pasien menjelang
ajal sampai meninggal
24 Memberikan perawatan pada pasien terminal
25 Melakukan perawatan jenazah
26 Mampu melakukan komunikasi Therapeutik
dalam pemberian asuhan kebidanan
27 Mampu melakukan pemasangan infus
28 Mampu melakukan pemeriksaan normal
( inspeksi, palpasi, auskultasi, perkusi )
29 Mampu mengidentifikasi tanda-tanda inpartu
30 Mampu membantu persalinan dengan mengunakan
partograf
31 Mampu mengobservasi tanda dan gejala kala II
32 Mampu melakukan pertolongan persalinan normal
33 Mampu memfasilitasi inisiasi menyusui dini
34 Mampu melakukan manajemen aktif kala III
35 Mampu melakuakan heacting laserasi jalan lahir
derajat 1 dan II
36 Mampu melakukan pengawan kala IV
37 Mampu melakukan resusitasi langkah awal
38 Mampu melakukan pemeriksaan fisik BBL
39 Mampu melakuakn imunisasi hepatitis 0 pada BBL
40 Mampu memberikan injeksi vitamin K pada BBL
41 Mampu memberikan zalf mata profilaksis pada BBL
42 Mampu melakukan asuhan BBL normal
43 Mampu melakukan perawatan masa nifas normal
meliputi (involusi uterus, perdarahan, jenis lochea,
miksi, defekasi )
44 Mampu melakuakan perawatan luka perineum
 Komponen Kewenangan Asuhan Pasien
No Capaian Kompetensi Dibantu Suvervisi Independen Jumlah
Tanggal Paraf Tanggal Paraf 1 2 3
Tanggal paraf Tanggal paraf Tanggal paraf
45 Mampu memberikan pelayanan KB sederhana
( Pil, kondom, suntikan )
46 Mampu melakukan KIE pada pasien fisiologis
47 Mampu melakukan manajemen laktasi mulai dari
49 kehamilan, persalinan, dan nifas BK I
50 Mampu melakukan pendokumentasian asuhan
kebidanan
51 Mampu mengidentifikasi perdarahan pada
kehamilan muda, kehamilan lanjut, intra partum
dan post partum
52 Mmapu melakukan ASKEB pada pasien dengan HEG
53 Mampu melakukan ASKEB pada abortus iminens
54 Mmapu melakukan ASKEB pada pasien dengan
kehamilan Ektopik
55 Mampu melakukan perawatan pre dan post kuratse
56 Mampu melakukan perawatan pre dan post SC
dan laparatomi
57 Mampu melakukan senam nifas dini dan lanjut
58 Mampu melakukan metode perawatan kangguru
pada BBL
59 Mampu mengidentifikasi ibu nifas dengan kontra
indikasi menyusui
60 Mampu menjadi asisten persalinan dengan tindakan
61 Mampu melakukan persiapan operasi obstetri dan
ginekologi

Kepala Ruangan
 Komponen Kewenangan Asuhan Pasien
No Capaian Kompetensi Dibantu Suvervisi Independen Jumlah
Tanggal Paraf Tanggal Paraf 1 2 3
Tanggal paraf Tanggal paraf Tanggal paraf

(……………………………………….)
 EVALUASI PENCAPAIAN KOMPETENSI
BULAN……………………………… TAHUN……………
Nama :
NIP/NIPTK :
PK :
Ruangan :
Komponen Kewenangan Asuhan Pasien
Dibantu Suvervisi Independen
No Capaian Kompetensi Jumlah
1 2 3
Tanggal Paraf Tanggal Paraf
Tanggal paraf Tanggal paraf Tanggal paraf
1 Memandikan Pasien
2 Melakukan Vulva hygiene
3 Menganti alat tenun
4 Menganti alat tenun dengan pasien di atasnya
5 Membantu BAB dan BAK
6 Memberi obat pencahar pada rektal
7 Menghitung In Take dan Out Put
8 Mampu melakukan pemasangan kateter Urine
9 Mengukur TTV
10 Menghitung Capilary refil time ( CRT )
11 Mampu memberikan Bantuan hidup dasar ( BHD )
12 Mampu melakukan manajemn nyeri
13 Memberi oksigen melalui kanul hidung
14 Mampu melakukan pengisapan lendir
15 Memberikan obat oral
16 memberikan obat intravena ( IV )
17 Memberikan obat intramuskular ( IM )
18 Memberikan obat subcutan ( SC )
19 Memberi obat Intra Cutan ( IC )
20 Memberikan Nutrisi Enteral
21 Memberikan Nutrisi Parenteral
22 Mempertahankan posisi anatomis pasien
 Komponen Kewenangan Asuhan Pasien
No Capaian Kompetensi Dibantu Suvervisi Independen Jumlah
Tanggal Paraf Tanggal Paraf 1 2 3
Tanggal paraf Tanggal paraf Tanggal paraf
23 Memberikan perawatan pada pasien menjelang
ajal sampai meninggal
24 Memberikan perawatan pada pasien terminal
25 Melakukan perawatan jenazah
26 Mampu melakukan komunikasi Therapeutik
dalam pemberian asuhan kebidanan
27 Mampu melakukan pemasangan infus
28 Mampu melakukan pemeriksaan normal
( inspeksi, palpasi, auskultasi, perkusi )
29 Mampu mengidentifikasi tanda-tanda inpartu
30 Mampu membantu persalinan dengan mengunakan
partograf
31 Mampu mengobservasi tanda dan gejala kala II
32 Mampu melakukan pertolongan persalinan normal
33 Mampu memfasilitasi inisiasi menyusui dini
34 Mampu melakukan manajemen aktif kala III
35 Mampu melakuakan heacting laserasi jalan lahir
derajat 1 dan II
36 Mampu melakukan pengawan kala IV
37 Mampu melakukan resusitasi langkah awal
38 Mampu melakukan pemeriksaan fisik BBL
39 Mampu melakuakn imunisasi hepatitis 0 pada BBL
40 Mampu memberikan injeksi vitamin K pada BBL
41 Mampu memberikan zalf mata profilaksis pada BBL
42 Mampu melakukan asuhan BBL normal
43 Mampu melakukan perawatan masa nifas normal
meliputi (involusi uterus, perdarahan, jenis lochea,
miksi, defekasi )
44 Mampu melakuakan perawatan luka perineum
 Komponen Kewenangan Asuhan Pasien
No Capaian Kompetensi Dibantu Suvervisi Independen Jumlah
Tanggal Paraf Tanggal Paraf 1 2 3
Tanggal paraf Tanggal paraf Tanggal paraf
45 Mampu memberikan pelayanan KB sederhana
( Pil, kondom, suntikan )
46 Mampu melakukan KIE pada pasien fisiologis
47 Mampu melakukan manajemen laktasi mulai dari
49 kehamilan, persalinan, dan nifas BK I

Kepala Ruangan

(……………………………………….)