FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN DI INSTALASI GAWAT DARURAT

PENGKAJIAN

1. Identitas
a. Nama : Ny. R
Umur : 67 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Agama : Islam
Tanggal / jam masuk RS : 13 Januari 2020 / 06.00 WIB
Tanggal / jam pengkajian : 13 Januari 2020 / 06.00 WIB
Diagnosa medis : CVD, HT, DM

b. Penanggung jawab
Nama : Ny. M
Umur : 38 tahun
Agama : Islam
Alamat : Mampang RT/RW : 03/10 Pancoran Mas, Depok
Hub. Dengan pasien : Anak

2. Keluhan Utama
Pasien tidak sadar

3. Riwayat Penyakit
a. Riwayat Penyakit Sekarang
Tidak sadar sejak pukul 20.00. Kejang berulang di rumah tiap 2 jam sekali
dengan mata mendelik. Saat sebelum dan sesudah kejang pasien muntah, mengeluh
nyeri kepala, perut, BAB cair. Pasien pernah jatuh 2 bulan yang lalu dan terdapat
fraktur pelvis.
b. Riwayat Penyakit Dahulu
Hipertensi, DM, Stroke
 c. Riwayat Penyakit Keluarga
DM
4. Primary Survey
a. Airway
Lidah jatuh ke belakang
b. Breathing
Nafas spontan, dada tampak simetris, ada otot bantu nafas, tidak ada jejas pada dada,
terdapat sputum, RR : 20x / menit, SpO2 : 89%
c. Circulation
Nadi cepat dan teraba kuat, ekstremitas hangat dan pucat, TD : 172/100 mmHg, N :
140x / menit, CRT 2 detik
d. Disability
GCS : 3 E1M1V1 (coma), reflex pupil 2/2, respon cahaya +/+
e. Exposure
Exposure dari kepala sampai perut tidak ada dcablastik, fraktur pelvis, S : 37º C

5. Secondary Survey
a. SAMPLE (MIVT)
(SAMPLE)
Symthoms : Pasien tidak sadarkan diri, saat di rumah pasien kejang tiap 2 jam
sekali dengan mata mendelik, BAB cair, terdapat fraktur pelvis sejak 2
bulan yang lalu
Allergies : Tidak ada
Medications : Tidak konsumsi obat-obatan
Past Medical History : Tidak ada
Last Meal : Nasi soto
Event : Pasien tinggal dengan anak

(MIVT)
Mechanism : keluarga mengatakan pasien kejang siang hari dan mulai tidak
sadarkan diri pukul 20.00 karena saat di bangunkan tidak bangun. Saat sebelum dan
sesudah kejang pasien muntah.
Injuries suspected : di duga terdapat fraktur pelvis karena pasien pernah jatuh 2
bulan yang lalu dan tidak dilakukan penangan tindak lanjut.
 Vital Sign on Scene : TD : 172/100 mmHg, N : 140x / menit, SpO2 : 89%, RR : 20x
/ menit, S : 37ºC
Treatment Received: Inj ranitidine 1 amp, captropil 125 mg, terapi oksigen NRM
10 lpm

b. Head To Toe Assessment

Head And Tidak ada lesi pada kepala pasien, pupil isokor, refleks cahaya (+),
Face sclera non ikterus, konjungtiva non anemis, alis normal, bola mata
normal, kelopak mata normal, lensa normal, wajah tampak lemas,
mukosa pucat, hidung tidak ada pembengkakkan, hidung tidak ada
sumbatan.
Neck Tidak ada edema, tidak ada ruam, tidak ada perdarahan, tidak ada
deformitas, permukaa leher pucat, tidak ada krepitus, tidak ada
pembesaran vena jugularis
Chest Dada tampak simetris kanan dan kiri, nafas dalam, tidak terdapat
ekimosis, adanya penggunaan otot bantu nafas, tidak ada krepitus,
tidak ada deformitas,
Abdomen Tidak ada jejas, perut tampak simetris, tidak ada distensi, perut teraba
And Flanks tidak keras, tidak ada bekas luka, bentuk perut datar,
Pelvis And Terdapat krepitus, tidak ada luka, tidak ada kemerahan, tidak ada
Perineum perdarahan
Extremities Ekstremitas hangat dan pucat, tidak ada perdarahan,

6. PEMERIKSAAN PENUNJANG
- Hb : 11 g/dl
- Ht : 32,9 %
- Lk : 18,8 ribu/mm3
- Tr : 458 ribu/uL
- Er : 3.94 juta/uL
- GDS : 31 mg/dL
- Ureum : 58 mgdL
- Kreatinin : 1,2 mgdL
- SGOT : 12 UL 37’C
 - SGPT : 8 UL 37’C
- Na : 136 mmol/L
- K : 4,5 mmol/L
- Cl : 90 mmol/L

7. TERAPI
- Citicolin 2 x 500 mg IV
- Ranitidine 2 x 1 amp IV
- As. Folat 1 x 1 tab
- B Camp 2 x 1 tab
- Captropil 2 x 125 mg (bila MAP > 130)
- Diazepam ½ amp IV

ANALISA DATA

Hari,
No
Tanggal / Data Etiologi Masalah Simple Pathway
.
Waktu
1. 13 januari Ds: - Hipertensi (Nanda hal 252)
2020 Do: Resiko
1. TD : 172/100 ketidakefektifan
mmHg perfusi jaringan
2. Nadi : otak
140x/menit
3. Gcs : 3
E1M1V1
2. 13 januari Ds: - Pemantauan (Nanda
2020 Do: glukosa darah halaman 187)
1. Gds : 31 tidak adekuat Risiko
mg/dL ketidakstabilan
kadar glukosa
darah
3. 13 januari Ds: Imobilitas (Nanda
2020 Do: halaman 241)
 1. Pasien intoleran
menggunakan aktivitas
NRM 15 lpm
2. Pasien terlihat
menggunakan
otot bantu
pernapasan
3. Terdapat
fraktur pelvis

DIAGNOSA KEPERAWATAN

INTERVENSI

Hari,
No Nursing Outcomes Classification Nursing Interventions Paraf /
Tanggal /
. (NOC) Classification (NIC) Nama
Waktu
1. 13 januari Setelah dilakukan tindakan Monitor Tekanan
2020 keperawatan selama 1 x 24 jam, Intrakranial (2590, hal
diharapkan masalah Risiko 238)
ketidakefektifan perfusi jaringan 1. Monitor tekanan aliran
cerebral dapat teratasi dengan darah ke otak
kriteria hasil : 2. Monitor status
Perfusi Jaringan Serebal (0406, neurologis
hal 451) 3. Rekam pembacaan
1. Tekanan intracranial tekanan TIK
< 15mmHg 4. Monitor kualitas dan
2. Tekanan darah sistol dalam karakteristik
batas normal 120-130 mmHg gelombang TIK
3. Tekanan darah diastol dalam 5. Monitor suhu
batas normal 70-80 mmHg 6. Berikan antibiotic
4. Hasil serebral angiogram 7. Letakkan kepala dan
 5. Tidak penurunan kesadaran
6. Refleks saraf tidak terganggu
7. Tidak gelisah
8. Tidak sakit kepala
9. Tidak demam
leher posisi netral,
hindari fleksi pinggang
yang berlebihan
8. Sesuaikan kepala
tempat tidur untuk
mengoptimalkan
perfusi serebral
9. Monitor tingkat CO2
dan pertahankan dalam
parameter yang di
tentukan
10. Jaga arteri sistemik
dalam jangkauan
tertentu

IMPLEMENTASI

Hari, Implementasi No. DX Respone Paraf /

Tanggal / Nama
 Waktu
Senin, 13 1. Memonitor TTV : 1 S: Pasien tidak dapat berbicara kelompok
januari 2020 Observasi O:
2. Memonitor status 1. TTV (08.00) :
neurologis : tingkat  TD : 172/100 mmHg
kesadaran dan  HR : 140 x/menit
pemeriksaan  RR: 20 x/menit
penunjang CT Scan  SpO2 : 89 %
3. Memonitor adanya 2. Neurologis dan gejala
tanda dan gejala TIK:
peningkatan TIK
 Kesadaran : coma
4. Kloaborasi :
 Penurunan fungsi
memberikan
motoric : GCS 3 E1M1V1
Antibiotic
 reflex pupil 2/2, respon
5. Mengatur posisi
cahaya +/+
klien dengan posisi
3. Klien diberikan posisi
kepala dan leher
kepala datar dengan 30
dalam posisi netral
derajat untuk
(sejajar), hindari
memaksimalkan aliran
fleksi pinggang yang
darah dari jantung ke otak
berlebihan
dan dari otak ke vena dan
6. Mengatur posisi
jaringan
untuk menyesuaikan
kepala dan tempat
tidur agar
mengoptimalkan
perfusi serebral
7. Memonitor tingkat
CO2 dan
mepertahankan
dalam parameter
yang di tentukan
8. Memonitor arteri
sistemik (O2 dalam
 darah
optimal/perfusi baik)

EVALUASI

Hari, Tanggal / Paraf /

No. DX Evaluasi
Waktu Nama
1. Senin, 13  S : Pasien tidak dapat berbicara kelompok
januari 2020  O:

 TTV (08.00) :
TD : 172/100 mmHg
HR : 140 x/menit
RR: 20 x/menit
SpO2 : 89 %
 Neurologis dan gejala TIK:
 Kesadaran : Coma
 Penurunan fungsi motoric : GCS : E1V1M1
 reflex pupil 2/2, respon cahaya +/+
 Klien diberikan posisi kepala datar dengan 3
derajat untuk memaksimalkan aliran darah dari
jantung ke otak dan dari otak ke vena dan jaringan
 Kolaborasi pemberian medikasi:
Citicolin 2 x 500 mg IV
Ranitidine 2 x 1 amp IV
As. Folat 1 x 1 tab
B Camp 2 x 1 tab
Captropil 2 x 125 mg (bila MAP > 130)
Diazepam ½ amp IV
 A : Masalah Resiko Ketidakefektifan Perfusi
Jaringan Serebral belum teratasi
 P : Intervensi Dilanjutkan
Monitor Tekanan Intrakranial (2590, hal 238)

1. Monitor tekanan aliran darah ke otak

2. Monitor status neurologis
3. Rekam pembacaan tekanan TIK
4. Monitor kualitas dan karakteristik
gelombang TIK
5. Monitor suhu
6. Berikan antibiotic
7. Letakkan kepala dan leher posisi netral,
hindari fleksi pinggang yang berlebihan
8. Sesuaikan kepala tempat tidur untuk
mengoptimalkan perfusi serebral
9. Monitor tingkat CO2 dan pertahankan
dalam parameter yang di tentukan
10. Jaga arteri sistemik dalam jangkauan
tertentu