LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN

DENGAN DIAGNOSA MEDIS

PLACENTA PREVIA

NAMA : Mohamad Ali Nur Robet

NIM : 19020051

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN dr. SOEBANDI JEMBER
YAYASAN JEMBER INTERNATIONAL SCHOOL
2020
 KASUS

Seorang wanita 36 tahun datang ke RS Z, tanggal 28 November 2019 dengan keluhan pasien
mengeluarkan darah dari kemaluan sebanyak 3x ganti pembalut sejak 6 jam sebelum masuk rumah
sakit. Keluarnya darah tidak disertai rasa sakit dan berwarna merah segar. Saat ini klien hamil anak
ke 3 dan pernah keguguran 1 kali. Gejala seperti mulas yang menjalar kepinggang hilang timbul
dan semakin lama semakin sering serta kuat tidak dirasakan pasien. Pasien pernah melakukan Ante
Natal Care di bidan dan dinyatakan letak lintang. Pasien memiliki riwayat diurut di bagian perut.
Usia kehamilan pasien adalah 35 minggu dengan gerakan janin yang masih dapat dirasakan. Pada
pemeriksaan fisik umum didapatkan, kesadaran compos mentis, tekanan darah 120/80 mmHg, nadi
80 x/m, pernafasan 20 x/m, suhu 37℃, konjungtiva anemis. Pemeriksaan fisik obstetri didapatkan,
TFU yaitu 30 cm dari simfisis pubis, tidak teraba bagian janin pada fundus uteri, pada letak
melintang teraba balotemen kepala pada salah satu fosa iliaka dan bokong pada fosa iliaka yang
lain, pada tidak teraba bagian janin pada bawah uteri, auskultasi denyut jantung janin 145 x/menit.
Pemeriksaan dalam dilakukan inspeksi portio livide, ostium uterus eksterna tertutup, dan fluxus (+).
Pemeriksaan colok vagina tidak dilakukan. Pemeriksaan penunjang pada pasien ini didapatkan nilai
hemoglobin 7,8 g/dL, leukosit 8.800/uL hematokrit 25 %.

PENGKAJIAN PRENATAL
Nama mahasiswa : Mohamad Ali Nur Robet
NIM : 19020051
Tanggal pengkajian : 28 November 2019
Ruangan/ RS/ PKM : RS Z
Tgl, Jam MRS : 28 November 2019
Diagnosa Medis : Placenta Previa
No Register : 35091xxxxx
A. DATA UMUM KLIEN
Nama Klien : Ny. W Nama Suami : Tn. X
Umur : 36 tahun Umur : 40 tahun
Suku/Bangsa : Jawa Suku/Bangsa : Madura
Pendidikan : Tamat SMP Pendidikan : Tamat SMP
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Petani
Agama : Islam Agama : Islam
Penghasilan :- Penghasilan :-
 Gol. Darah :B Gol. Darah :B
Alamat : Jember Alamat : Jember

B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan Utama : keluar darah dari kemaluan
2. Riwayat Penyakit Sekarang : Ny. W mengatakan keluar darah dari kemaluan, sudah
mengganti e kali pembalut sebelum masuk rumah sakit, gejala yang di rasakan Ny. W yaitu
seperti mulas yang menjalar kepinggang hilang timbul.
3. Riwayat Penyakit Dahulu : Ny. W mengatakan tidak mempunyai riwayat hipertensi,
Diabetes, pernah riwayat keguguran 1 kali.
4. Riwayat Kesehatan Keluarga : Ny. W mengatakan dalam keluarganya mempunyai riwayat
hipertensi.
5. Riwayat Psikososial : pasien mengatakan bahwa hubungan dengan keluarganya
dan tetangganya terjalin dengan baik.
6. Pola–Pola Fungsi Kesehatan
a. Pola persepsi & tata laksana hidup sehat
Pasien mengatakan sudah menunjukkan dan menjaga perilaku hidup bersih dan sehat.
b. Pola nutrisi & metabolisme
Pasien mengatakan tidak ada perubahan dalam pemenuhan nutrisi saat hamil. Pasien
mengatakan makan sehari bisa sampai 4 kali.
c. Pola aktivitas & latihan
Pasien mengatakan perannya sebagai ibu rumah tangga dan pasien mengatakan sangat
lemas karena merasa lemas.
d. Adaptasi psikologis
1) Penerimaan terhadap kehamilan : pasien mengatakan sudah dapat menerima
kehamilan yang ke3.
Masalah khusus : pasien mengalami kebingungan karena kehamilan ketiganya ini
bisa keluar darah sebelum tafsiran kehamilan.
e. Pola hidup yang meningkatkan resiko kehamilan
Tidak ada.
f. Persiapan persalinan
1) Senam hamil: tidak
2) Rencana tempat melahirkan: bidan praktek
 3) Perlengkapan kebutuhan bayi dan ibu: tersedia
4) Kesiapan mental ibu dan keluarga :
Pasien mengatakan bahwa iya dan keluarga sudah mempersiapkan untuk kelahiran
buah hatinya.
5) Pengetahuan tentang tanda-tanda melahirkan, cara menangani nyeri, proses
persalinan
Pasien mengatakan merasa mulas yang hilang timbul pada saat mau melahirkan.
g. Pola eliminasi
BAB : 1 X/hari, Konsistensi : lembek warna:kuning
BAK: : 4-5 X/hari, Jumlah :+- 200cc Warna: kekuningan
h. Pola persepsi sensori
1) Penglihatan : normal
2) Pendengaran : normal
3) Penciuman : normal
4) Perabaan : normal
5) Perasaan : normal

C. RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN YANG LALU

Status obstetric : G3P1A1
JENIS JENIS KEADAAN MASALA
PERSALI PENOLO KELAM BAYI H
NO TAHUN
NAN NG IN WAKTU KEHAMIL
LAHIR AN
1 2017 normal bidan laki-laki normal tidak ada
2 2018 keguguran bidan laki-laki abortus abortus
3 2019 kehamilan - - - placenta
usia 35 previa totais
minggu
4
5

Pengalaman menyusui : ya Berapa lama :selama 1 tahun

Masalah saat menyusui : tidak
Riwayat ginekologi :
1. Menarche : usia 12 tahun
 2. Lamanya : 7 hari
3. Siklus : 28 hari
4. Hari pertama haid terakhir : 28 Maret
5. Dismenorhoe : 1-2 hari saat menstruasi
6. Fluor albus : ada, tidak berbau
Riwayat KB : (jenis, lama pemakaian, efek samping)
Pasien mengatakan menggunakan KB suntik setiap 3 bulan sekali
Riwayat kehamilan saat ini
HPHT : 28 Maret 2019
Taksiran partus : 05 Januari 2020
BB sebelum hamil : 55 kg
TD sebelum hamil : 130/ 80 mmHg
Berapa kali periksa hamil : 1 kali pemeriksaan ANC

D. DATA UMUM KESEHATAN SAAT INI

1. Usia kehamilan : 35 minggu
2. Pemeriksaan fisik (inspeksi, palpasi, auskultasi, perkusi)
a. Keadaan Umum:
Kesadaran Composmetis
b. Tanda- tanda vital
Suhu Tubuh : 37 °C
Denyut Nadi : 80 x / menit
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Respirasi : 20 x/menit
BB / TB : 63 Kg / 160 cm
c. Kepala & leher
Inspeksi
1) Kepala : Normosefali
2) Muka : tidak ada cloasma gravidarum
3) Mata : konjungtiva anemis
4) Hidung : tidak ada lendir / mucus
5) Mulut : bibir pucat
6) Telinga : bersih
 7) Leher : tidak ada distensi vena jugularis
Palpasi
1) Kepala : tidak ada massa, rabas maupun jejas
2) Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid.
d. Thorax/ dada
Inspeksi
Pergerakan dada simetris, tidak ada retraksi ataupun tanda dyspnea
Auskultasi
 Pernafasan : suara napas vesikuler
 Sirkulasi jantung : suara S1 dan S2 tunggal tidak ada murmur
e. Pemeriksaan payudara
Inspeksi : simetris kiri dan kanan, tidak ada lesi
Palpasi
f. Abdomen
 Inspeksi :
Tidak ada lesi, tidak ada spider navy.
 Palpasi
1) Leopold I : TFU 30 cm – UK 37 minggu

2) Leopold II : tidak teraba bagian janin

3) Leopold III : tidak teraba bagian janin pada bawah uteri

4) Leopold IV : kepala janin belum masuk PAP

 Auskultasi
- DDJ : 145x/menit
- Frekwensi : adequat
- Irama : teratur
- Intensitas : kuat
g. Genetalia dan anus
Bersih, tidak ada lesi dan benjolan, simfisis pubis merata
1) Keputihan : tidak ada
2) Hemorrhoid : tidak ada
h. Ekstremitas
Inspeksi
 Ekstremitas atas
Tangan kiri dan kanan tidak ada edema
 Ekstremitas bawah
Tidak ada edema pada ekstremitas bawah

Perkusi
Ekstremitas : tidak adanya krepitasi

i. Integumen
Tidak ada lesi, kulit dan kuku bersih.
j. Pemeriksaan Laboratorium
- Urine :
Tidak ada proteinuria.
- Darah :
Hemoglobin : 7,9 g/dl
Leukosit : 8.800 g/dl
Hematokrit : 25%
- Feses :
Tidak ada
k. Pemeriksaan Diagnostik Lain
Pemeriksaan Obstetri : TFU = 30 cm dari simfisis pubis, tidak terba janin pada
bawah uteri, auskultasi DJJ = 143x/menit.
Pemeriksaan Dalam : inspeksi portio livide, osteum uterus interna tertutup dan
fluxus (+)
Balance Cairan = Intake – Output

= 2300cc – 2727 cc = (-) 427 deficit

Intake = 2300 cc

 Minum = 2000 cc
 Makanan = 300 cc

Output = 2727 cc

 Iwl = 15 cc x 63 = 943 cc
 Darah = 3 x 90 cc = 270 cc (@ pembalut 90 cc)
 Urine = (1cc x 63 kg) x 24 jam = 1512 cc
 Pathway Kasus

Placenta Previa Totalis

(riwayat akeguguran)

Riwayat diurut dibagian perut

Placenta tertekan / lesi / luka

Fluxus (+)

Keluar darah segar masif Komponen darah (-)

Cairan aktif keluar Hb (-) , Hematokrit menurun

Risiko Syok Volume darah menurun Sirkulasi darah menurun

Kekurangan Volume Cairan Metabolisme sel terganggu

Fatique

Intoleran Aktivitas
 ANALISA DATA

No Data Etiologi Masalah

.
1. Ds : kehamilan trimester III Kekurangan Volume
 Ny. W mengeluh keluar (35 minggu) Cairan (00027)
darah dari kemaluan sejak 6
jam Smrs. Kehilangan cairan aktif
 Ny. W mengatakan telah
mengganti 3 kali ganti adanya luka/ lesi pada area
pembalut Smrs rahim
 Ny. W mengatakan habis
diurut dibagian perut. adanya fluxus masif
Do :
 Hematokrit = 25% banyak cairan keluar

 Hb = 7,8 gr/dl
volume darah berkurang
 Fluxus (+)
 Konjungtiva anemis
kekurangan volume cairan
 Balance cairan – 427 cc
 Tampak lemas
 TD = 120/80 mmHg
 Nadi = 80 x/menit
2.  Ny. W mengeluh keluar kehamilan trimester III Risiko Syok (00205)
darah dari kemaluan sejak 6 (35 minggu)
jam Smrs.
 Ny. W mengatakan telah
mengganti 3 kali ganti adanya luka/ lesi pada area
pembalut Smrs rahim
 Ny. W mengatakan habis
diurut dibagian perut. adanya fluxus masif
Do :
 Hematokrit = 25% banyak cairan keluar

 Hb = 7,8 gr/dl
  Fluxus (+) volume darah berkurang
 Konjungtiva anemis
 Balance cairan – 427 cc Risiko Syok Hipovolemik

Tampak lemas
3. Ds : kehamilan trimester III Intoleran Aktifitas
 Ny. W mengeluh keluar (35 minggu) (00092)
darah dari kemaluan sejak 6
jam Smrs.
 Ny. W mengatakan telah Ketidakseimbangan antara
mengganti 3 kali ganti suplai dan kebutuhan
pembalut Smrs
komponen dalam darah
menurun
Do :
 Tampak lemah hemoglobin dan hematokrit
 Risiko syok dan risiko menurun
cidera
 Pembatasan aktifitas yang metabolisme sel terganggu
berlebihan
konjungtiva anemis

fatique

intoleran aktifitas
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

NO PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Kekurangan Volume Cairan (00027) berhubungan dengan kehilangan cairan aktif
ditandai oleh Ny. W mengeluh keluar darah dari kemaluan sejak 6 jam Smrs, Ny.
W mengatakan telah mengganti 3 kali ganti pembalut Smrs, Ny. W mengatakan
habis diurut dibagian perut, Hematokrit = 25%, Hb = 7,8 gr/dl, Fluxus (+),
Konjungtiva anemis, balance cairan – 427 cc, Tampak lemas, TD = 120/80
mmHg, Nadi = 80 x/menit.
2. Intoleran aktifitas (00092) berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai
dan kebutuhan ditandai oleh Ny. W mengeluh keluar darah dari kemaluan sejak 6
jam Smrs, Ny. W mengatakan telah mengganti 3 kali ganti pembalut Smrs,
tampak lemah, risiko syok dan risiko cidera, pembatasan aktifitas yang berlebihan

3. Risiko syok : hipovolemik (00209) yang ditandai oleh Ny. W mengeluh keluar
darah dari kemaluan sejak 6 jam Smrs, Ny. W mengatakan telah mengganti 3 kali
ganti pembalut Smrs, Tampak lemah, Risiko syok dan risiko cidera, Pembatasan
aktifitas yang berlebihan.
 INTERVENSI KEPERWATAN

DIAGNOSA
KEPERAWATAN NOC DAN INDIKATOR SERTA
URAIAN AKTIVITAS RENCANA
NO TANGGAL DITEGAKKAN / KODE SKOR AWAL DAN SKOR
TINDAKAN (NIC)
DIAGNOSA TARGET
KEPERAWATAN
1. 01 Juli 2020 Kekurangan Volume Cairan Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 1 x Managemen Cairan (4120)
(00027) berhubungan 24 jam masalah kekurangan volume cairan dapat 1. Monitor dan timbang berat badan pasien
dengan kehilangan cairan teratasi. setiap hari.
aktif ditandai oleh Ny. W kriteria hasil : 2. Monitor hasil laboratorium pasien secara
mengeluh keluar darah dari Keseimbangan Cairan (0601) rutin.
kemaluan sejak 6 jam Smrs, Kode Indikator SA ST 3. Monitor intake dan output pasien secara
Ny. W mengatakan telah 0601 keseimbangan intake 3 5 rutin
mengganti 3 kali ganti 07 dan output dalam 24 4. Tingkatkan asupan oral untuk klien.
pembalut Smrs, Ny. W jam 5. Berikan terapi cairan untuk klien.
0601 kelembapan mukosa 3 5
mengatakan habis diurut 6. Siapkan tranfusi darah sesuai dengan
17 bibir
dibagian perut, Hematokrit = 0601 hematokrit 3 5 kebutuhan klien.
25%, Hb = 7,8 gr/dl, Fluxus 19 7. Berikan informasi terkait keluarnya darah
(+), Konjungtiva anemis, dari kemaluan yang dialami klien.
balance cairan – 427 cc, keterangan : 8. Kolaborasi dengan tim medis dalam
Tampak lemas, TD = 120/80 1 : sangat terganggu pemberian obat koagulan untuk ibu hamil.
 mmHg, Nadi = 80 x/menit. 2 : banyak terganggu
3 : cukup terganggu
4 : sedikit terganggu
5 : tidak terganggu

2. 01 Juli 2020 Intoleran aktifitas (00092) Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3 x Manajemen Energi (0180)
berhubungan dengan 24 jam masalah intoleran aktifitas dapat teratasi. 1. Monitor tingkat kelelahan dan
ketidakseimbangan antara kriteria hasil : ketidakmampuan klien dalam melakukan
suplai dan kebutuhan Daya tahan (0001) ADL.
ditandai oleh Ny. W Kode Indikator SA ST 2. Ajarkan teknik non farmakologis untuk
mengeluh keluar darah dari 0001 oksigen darah ketika 3 5 mengurangi ketengangan otot klien
kemaluan sejak 6 jam Smrs, 12 beraktifitas dengan ROM aktif.
0001 hemoglobin 3 5
Ny. W mengatakan telah 3. Anjutkan klien untuk meningkatkan
13
mengganti 3 kali ganti 0001 kelelahan 3 5 intake sesuai kebutuhan.
pembalut Smrs, tampak 18 4. Batasi kegiatan yang dapat memperburuk
lemah, risiko syok dan risiko keterangan : kondisi klien.
cidera, pembatasan aktifitas 1 : sangat terganggu 5. Berikan informasi terkait maslah yang
yang berlebihan 2 : banyak terganggu dialami klien.
3 : sedikit terganggu 6. Siapkan tranfusi darah sesuai kebutuhan
4 : cukup terganggu klien.
5 : tidak terganggu
 7. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
meningkatkan hemoglobin klien.
3. 01 Juli 2020 Risiko syok : hipovolemik Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3 x Pengurangan Pendarahan : Uterus
(00209) 24 jam masalah risiko syok dapat teratasi. Antepartum (4021)
kriteria hasil : 1. Tinjau faktor risiko yang berhubungan
keparahan syok : hipovolemik (0419) dengan perdarahan pada kehamilan
Kode Indikator SA ST (placenta previa)
0419 melambatnya waktu 3 5 2. Monitor ttv ibu dan DJJ secara elektronik
05 pengisian kapiler 3. Lakukan USG untuk mengetahui lokasi
0419 pucat 3 5
placenta
16
0419 lesu 3 5 4. Mulai prosedur darurat untuk perdarahan
22 antepartum dengan cara yang tepat.
keterangan : 5. Intruksikan pasien untuk melaporkan
1 : berat peningkatan perdarahan vagina (misal
2 : cukup berat menyembur, bekuan dan menetes)
3 : sedang 6. Tinggikan ekstremitas bawah untuk
4 : ringan meningkatkan perfusi pada organ-organ
5 : tidak ada vital dan janin.
7. Siapkan tranfusi sesuai dengan kebutuhan
klien.
8. Batasi aktivitas klien.
 IMPLEMENTASI & EVALUASI KEPERAWATAN
EVALUASI (PERBANDINGAN SKOR
DIAGNOSA
AKHIR TERHADAP SKOR AWAL DAN
KEPERAWATAN
SKOR TARGET)
NO DITEGAKKAN IMPLEMENTASI
/KODE DIAGNOSA
KEPERAWATAN
1 Kekurangan Volume 01 July 1. Memberikan rehidrasi cairan intravena evaluasi 01 Juli 2020 pukul 14.00 Wib
Cairan (00027) 2020 respon : klien dipasang infus RL S:
berhubungan dengan 09.00 wib 2. Melakukan kolaborasi dengan tim medis dalam klien mengatakan masih keluar darah dari
kehilangan cairan aktif pemberian obat untuk menghentikan perdarahan kemaluan
ditandai oleh Ny. W yang aman untuk ibu hamil. klien mengatakan sudah mengganti pembalut yang
mengeluh keluar darah respon : pmberian obat Kalnex 500mg 1 ampul ke 6
dari kemaluan sejak 6 jam 10.00 WIB 3. Merubah posisi klien dengan meninggikan O :
Smrs, , Hematokrit = 25%, ekestremitas bawah untuk memaksimalkan perfusi fluxus (+), konjungtiva anemis, nadi 80x/menit,
Hb = 7,8 gr/dl, Fluxus (+), organ vital dan janin. CRT < 2 detik, TD 110/80 mmHg
Konjungtiva anemis, respon : posisi dorsal recumben A : masalah teratasi sebagian
balance cairan – 427 cc, 11.00 WIB 4. Memberikan informasi terkait perdarahan yang Kode Indikator SA ST SC
Tampak lemas, TD = dialami pasien.
120/80 mmHg, Nadi = 80 respon : klien kooperatif mendengarkan 0601 keseimbangan 3 5 4

x/menit 12.00 WIB 5. Menganjurkan pasien untuk menambah jumlah 07 intake dan output

minum. dalam 24 jam

0601 kelembapan 3 5 5
respon : klien sudah habis 1 botol 1,5 lt
17 mukosa bibir
0601 hematokrit 3 5 3
 19

P : lanjutkan intervensi selanjutnya

 Periksa lab darah lengkap
 Injeksi Kalnex 500mg 2 x 1 ampul
 Siapkan kolaborasi untuk melakukan transfusi
darah
2 Intoleran aktifitas 02 Juli 1. mengkaji tingkat ketidakmampuan klien dalam evaluasi tanggal 02 Juli 2020vpukul 14.00 Wib
(00092) berhubungan 2020 melakukan aktifitas sehari-hari S:
dengan 08.00 Wib respon : klien tidak mampu untuk pergi ke toilet klien mengatakan tidak bisa untuk pergi ke kamar
ketidakseimbangan harus dibantu dengan keluarga yang menjaga mandi
antara suplai dan 09.00 Wib 2. mengajarkan teknik nonfarmakologis untuk klien mengatakan untuk BAK dan BAB tetap
kebutuhan ditandai oleh mengurangi ketegangan otot pada klien dengan diatas tempat tidur
Ny. W mengeluh keluar melakukan ROM aktif. O:
darah dari kemaluan respon : klien kooperatif dan mampu melakukan klien tampak lemas
sejak 6 jam Smrs, Ny. ROM secara mandiri Hb : 9 gr/dl
W mengatakan telah 10.00 Wib 3. Menganjurkan keluarga agar klien meningkatan hematokrit : 30 %
mengganti 3 kali ganti asupan makan dan minum untuk menambah A:
pembalut Smrs, tampak energi. Kode Indikator SA ST SC
lemah, risiko syok dan respon : klien mau untuk menambah intake
risiko cidera, 11.00 Wib 4. Memberikan informasi kepada keluarga dan 0001 oksigen darah 3 5 5

pembatasan aktifitas klien agar membatasi aktifitas untuk mengurangi 12 ketika

yang berlebihan perdarahan. beraktifitas

 respon : klien dan keluarga kooperatif 0001 hemoglobin 3 5 5
13
0001 kelelahan 3 5 5
18

P :lanjutkan intervensi selanjutnya

3. Risiko syok : 02 Juli evaluasi tanggal 03 Juli 2020 07.00 Wib
hipovolemik (00209) 2020 1. menyiapkan tranfusi darah sesuai dengan golongan S :
15.00 WIB darah dan resus pasien. klien mengatakan sudah enak makan dan tidak
respon : mengganti transfusi set klien lemas
16.00 Wib 2. Memberikan injeksi antihistamin sebelum klien mengatakan sudah tidak ada darah yang
diberikan transfusi darah, 2 kantong darah B+. keluar dari kemaluannya
respon : diphenhidramin 1 ampul O:
18.00 Wib 3. Mengamati dan mengevaluasi proses masuknya hematokrit 35 %
darah. hemoglobin 12,0 gr/dl
respon : klien mengatakan gatal ketika obat masuk konjungtiva normal
dibagian selang tranfusi set. crt < 2 detik
19.00 Wib 4. Meminta kepada keluarga dan pasien apabila fluxus (-)
terdapat gejala yang muncul sehabis transfusi A :
darah. Kode Indikator SA ST
respon : klien dan keluarga kooperatif 0419 melambatnya waktu 3 5

20.00 WIb 05 pengisian kapiler

0419 pucat 3 5
5. Melakukan kolaborasi dengan tim laboratorium
16
untuk mengambil sampel darah vena untuk cek 0419 lesu 3 5
darah lengkap. 22
respon : darah diambil dari vena pasien 5 cc.
P : intervensi dihentikan, discharge planning