Nama : ……………………………………………………………………………… NIK : …………………………………………………………………………….... Tempat/Tgl. Lahir : …………………………………………………………………………….... Jenis Kelamin : ……………………………………………………………………………… Agama : …………………………………………………………………………..….. Alamat : ………………………………………………………………………….…... : ……………………………………………………………………...………. Menyatakan sebenarnya bahwa : Nama /……………………. * : ……………………………………………………………………………… Yang tercantum di Kartu Keluarga ( KK ) Nomor ……………………………………………….. Tgl. …………….… Nama /……………………. * : ………………………………………..…………………………………….. Yang tercantum dalam Kartu Tanda Penduduk ( KTP-el ) Nomor ………………………………………………………………………. Nama /……………………. * : ……………………………………………………...………………………. Yang tercantum di Kutipan Akte Kelahiran Atas Nama …………………… ………………………………………………………………….……….….. Nomor …………………………..…………………… Tgl. ……..………… Nama /……………………. * : …………………………………………………...…………………………. Yang tercantum di ………………………………….….……………………. Nomor …………………………………….…………. Tgl. ..……………… Nama /……………………. * : …………………………………………………...…………………………. Yang tercantum di ………………………………….….……………………. Nomor …………………………………….…………. Tgl. ..……………… Adalah 1 ( satu ) orang yang sama/beda nama, dimana surat pernyataan ini dipakai untuk melengkapi persyaratan dalam mengurus administrasi : ..…………………...................................................................................... …………………………………………………………………………………………………………………. selanjutnya nama / …………………………………………………………. * yang dipergunakan adalah …………………………………………………………………………………………………………………... Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan apabila terjadi permasalahan/keberatan/komplain dikemudian hari saya Yang Menyatakan bersedia bertanggung jawab menanggung segala akibatnya sesuai peraturan-peraturan yang berlaku di Indonesia dengan tidak/tanpa melibatkan aparatur pemerintah yang menangani surat pernyataan ini. ………………….…… , …………………………… Yang Menyatakan, Saksi 1 : ………………………………… (……………….……) Meterai 6.000
Saksi 2 : ………………………………… (……………….……) (………………………….…….)
*) Coret yang tidak perlu
SURAT PERNYATAAN Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : …………………………………………………………………………….... NIK : ……………………………………………………………...………………. Tempat/Tgl. Lahir : ………………………………………………………………………..…….. Jenis Kelamin : …………………………………………………………………………..….. Agama : …………………………………………………………………………….... Alamat : ……………………………………………………………………………... : …………………………………………………………………………….... Menyatakan sebenarnya bahwa : Nama : …………………………………………………………………………….... Yang tercantum di Kartu Keluarga ( KK ) Nomor ……………………………………………….. Tgl. ………………. Nama : …………………………………………………………………..………….. Yang tercantum dalam Kartu Tanda Penduduk ( KTP-el ) Nomor ………………………………………………………………………. Nama : ………………………………………………………………………...……. Yang tercantum di Kutipan Akte Kelahiran Atas Nama …………………… …………………………………………………………………..………….. Nomor ……………………………………………….. Tgl. ………………. Nama : ……………………………………………………………………………… Yang tercantum di …………………………….……………………………. Nomor ……………………………………………….. Tgl. ………………. Nama : ……………………………………………………………………………… Yang tercantum di …………………………….……………………………. Nomor ……………………………………………….. Tgl. ………………. Adalah 1 ( satu ) orang yang sama/beda nama, dimana surat pernyataan ini dipakai untuk melengkapi persyaratan dalam mengurus administrasi : …………………………………………………………................................ ………………………………………………………………………………………………………………….. selanjutnya nama yang dipergunakan adalah : ………………………………………………………....... Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan apabila terjadi permasalahan/keberatan/komplain dikemudian hari saya Yang Menyatakan bersedia bertanggung jawab menanggung segala akibatnya sesuai peraturan-peraturan yang berlaku di Indonesia dengan tidak/tanpa melibatkan aparatur pemerintah yang menangani surat pernyataan ini. ………………….…… , …………………………… Yang Menyatakan, Saksi 1 : ………………………………… (……………….……) Meterai 6.000
Saksi 2 : ………………………………… (……………….……) (………………………………….)