SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1 Nama : H. SUWARDI
NIK : 3374101901660001
Tempat/Tanggal Lahir : Semarang, 19-01-1966
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Alamat : Jl. Tegal Kangkung Raya No. 21 RT 2/II Kedungmundu
2 Nama : SIGID WIDIYANTO,S.Pd,M.M
NIK : 3374071805760001
Tempat/Tanggal Lahir : Semarang, 18-05-1976
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Alamat : Jl. Fatmawati No.202 Kedungmundu
3 Nama : JUMADI,S.H
NIK :
Tempat/Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Agama :
Alamat :

Menyatakan sebenarnya bahwa :

Nama Abu Khoir yang tercantum dalam Surat Sertifikat tanah Nomor dengan E-KTP
Nomor Induk Kependudukan(NIK) 1968 Adalah 1 ( satu ) orang yang sama, dimana surat
pernyataan ini dipakai untuk melengkapi persyaratan dalam mengurus administrasi Mengurus
Sertifikat tanah balik nama. selanjutnya nama Abu Khoir yang dipergunakan.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan apabila terjadi
permasalahan/keberatan/komplain dikemudian hari saya Yang Menyatakan bersedia bertanggung
jawab menanggung segala akibatnya sesuai peraturan-peraturan yang berlaku di Indonesia dengan
tidak/tanpa melibatkan aparatur pemerintah yang menangani surat pernyataan ini.

Semarang, 12 November 2020

SAKSI – SAKSI

KETUA RW II KETUA RT 02/II

SIGID WIDIYANTO,S.Pd,M.M H. SUWARDI

MENGETAHUI,
LURAH KEDUNGMUNDU

JUMADI,S.H
NIP. 1971111 198603 1001