SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : …………………………………………………………….
NIK : …………………………………………………………….
Alamat Tempat Tinggal : …………………………………………………………….
Alamat Tempat Usaha : …………………………………………………………….
Bidang usaha : …………………………………………………………….
No.Telp/ HP : …………………………………………………………….
Omset : …………………………………………………………….
Aset : …………………………………………………………….
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa data yang saya sampaikan dalam rangka
Bantuan Produktif Usaha Mikro (BPUM) ke Kementerian Koperasi dan UKM RI adalah data
yang sebenarnya.
Dan apabila di kemudian hari ternyata data yang disampaikan adalah bukan data yang
sebenarnya, saya siap untuk mengembalikan dana yang saya terima / dituntut sesuai dengan
peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Pekalongan, 2020
Yang menyatakan

…………………………………