Anda di halaman 1dari 1

UNTUK YANG BERSANGKUTAN

SURAT KEMATIAN
No. 474.3/ /437.103.20/2018

Yang bertanda tangan dibawah ini kepala


Desa Gumeno Kecamatan Manyar Kabupaten
Gresik, menerangkan bahwa :
Nama :
Jenis Kelamin :
Alamat :
Gumeno-Manyar-Gresik
Nama ayah :
Nama ibu :
Umur : Tahun
Telah meninggal dunia pada :
Hari :
Tanggal :
Di : Gumeno Manyar Gresik
Disebabkan :

Surat keterangan ini dibuat atas dasar


yang sebenarnya.
Nama yang melapor :

Hubungan dengan yang mati :

Gumeno, 8 Desember 2018

Anda mungkin juga menyukai