SURAT LAMARAN PENDAFTARAN

CALON PENGAWAS TPS UNTUK DESA …………………......... KECAMATAN

SAGARANTEN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ………………………………………………………
Jenis Kelamin : ………………………………………………………
Tempat, Tanggal Lahir : ………………………………………………………
Usia : ………………………………………………………
Pekerjaan/Jabatan : ………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………
Melamar untuk TPS No : ………………………………………………………
Nomor Telepone : ……………………………………………………...

Dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon Pengawas TPS di Desa …………..
………………………. berdasarkan Pengumuman Panwaslu Kecamatan
Sagaranten, Nomor 50/Bawaslu-Prov.JB–16/Wil-5/47/IX/2020, tanggal
29 September 2020.
Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk
memenuhi ketentuan Peraturan Badan Pengawas Pemilihan Umum Nomor
19 Tahun 2017 sebagaimana diubah terakhir dengan Peraturan Badan
Pengawas Pemilihan Umum Nomor 8 Tahun 2019.
Dibuat di : ………………………
Pada tanggal : ………………………

Pendaftar,

(………………………………………….)