PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE

DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH DASAR NEGERI NICAH

SURAT PEMBERITAHUAN
Nomor : 421.2 / / SD / 2019

Sehubungan dengan surat kepala Puskesmas Kec. Keumala Kab. Pidie Nomor :
394/PKM-PB/VIII/2019 Tanggal 14 Agustus 2019 M tentang Pelaksanaan Bulan Imunisasi
Anak Sekolah (BIAS) bulan Agustus Pada Sekolah Dasar/MI tahun 2019.
Berkaitan dengan hal tersebut diatas, maka kami meminta persetujuan dari bapak/ibu
untuk Imunisasi Vaksin Campak Rubella (MR).
Jika Bapak/Ibu dari Siswa Kelas I bersedia di suntik dengan Vaksin Campak Rubella (MR) :
Setuju
Tidak
Ket : Jika Setuju conteng di kotak setuju, jika tidak conteng di kotak tidak.
Dan Petugas Puskesmas akan datang memberi Imunisasi Campak Rubella (MR) pada
anak Kelas I SD/MI, yang akan dilaksanakan pada :
Hari : Jum’at
Tanggal : 23 Agustus 2019
Jam : 09.00 Wib
Tempat : SDN Nicah

Demikian Pemberitahuan ini kami sampaikan, atas kerjasama Bapak/Ibu kami ucapkan
terima kasih.

Nicah, 20 Agustus 2019

Kepala SDN Nicah

WAHYUNI, S.Pd.SD
NIP. 19651222 198610 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE
DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH DASAR NEGERI NICAH

Nomor : 421.2/SD/ / 2019 Nicah, 22 Agustus 2019

Lampiran : - Kepada Yth Bapak/Ibu/Petugas
Hal : Tidak ada izin orang tua siswa Dari Puskesmas Keumala
untuk Imunisasi MR di_
Tempat

Assalamu’alaikum Wr. Wb
Sehubungan dengan Surat Kepala Puskesmas Kecamatan Keumala Nomor :
394/PKM-PB/VIII/2019 Tanggal 14 Agustus 2019 M tentang Pelaksanaan Bulan
Imunisasi Anak Sekolah (BIAS) bulan Agustus Pada Sekolah Dasar/MI tahun
2019. Dan telah melaksanakan tugas memberikan Imunisasi Measles Rubella
(MR/Campak). Pada hari Kamis, Tanggal 22 Agustus 2019 terhadap siswa/siswi
SDN Nicah.
Karena hal tersebut perlu kami beritahukan dan kami kirimkan format Surat
Pernyataan persetujuan untuk Bapak/Ibu, Orang Tua/Wali Murid atas pelaksanaan
Imunisasi MR.
Dan tindak lanjut dari surat tersebut semua orang tua siswa menolak untuk
dilakukan Imunisasi tersebut.
Demikian pemberitahuan ini kami sampaikan untuk memakluminya dan kami
ucapkan terima kasih.

Nicah, 22 Agustus 2019

Kepala SDN Nicah

WAHYUNI, S.Pd.SD
NIP. 19651222 198610 2 001