PRAKTIK PROFESI KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN NAHDLATUL ULAMA TUBAN

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN
JL. LETDA SECIPTO NO. 211 TUBAN TELP. 0356-325789 FAX. 333237 Email : STIKES-
NU@Yahoo.Co.Id

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Pengkajian tgl. : 10 November 2020 Jam : 10.00

MRS tanggal : 9 November 2020 No. RM : 17890
Diagnosa Masuk : Pneumonia
Ruangan/kelas : Ruang Flamboyan

A. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. S Penanggung jawab biaya : -
Usia : 27 tahun Nama : Tn. A
Jenis kelamin : Perempuan Alamat : Jl Hayam Wuruk
Suku /Bangsa : Jawa/Indonesia Hub. Keluarga : Suami
Agama : Islam Telepon : -
Pendidikan : SMP
Status perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jl. Hayam Wuruk
B. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
1. Keluhan Utama : sesak nafas
2. Riwayat Penyakit Sekarang : px datang dengan keluhan sesak nafas, pernafasan cuping
hidung menggunakan otot bantu nafas suara nafas terdengar ronchi, retraksi dinding dada
terdapat lingkar hitam pada mata.

C. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

1. Riwayat Penyakit Kronik dan Menular ya, jenis : ....................... tidak
2. Riwayat Penyakit Alergi ya, jenis : ....................... tidak
3. Riwayat Operasi ya, jenis : ....................... tidak

D. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

ya : ........................................ tidak
E. GENOGRAM
F. OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK
1. Tanda-tanda vital
Keadaan umum baik sedang lemah
S : 36,5 ºC N : 112 x/mnt TD : 120/80 mmHg
RR : 30 x/mnt

MASALAH KEPERAWATAN :

2. Sistem Pernafasan (B1)

a. Pola nafas irama:  Teratur  Tidak teratur
b. Jenis  Dispnoe  Kusmaul  Ceyne Stokes Lain-lain:
Pernafasan cuping hidung ada tidak
Septum nasi simetris tidak simetris
Lain-lain :
c. Bentuk dada simetris asimetris barrel chest
Funnel chest Pigeons chest
d. Keluhan sesak batuk nyeri waktu napas
e. Irama napas teratur tidak teratur
f. Suara napas vesiculer ronchi D/S wheezing D/S rales D/S
MASALAH KEPERAWATAN : pola nafas tidak efektif
3. Sistem Kardiovakuler (B2)
a. Keluhan nyeri dada ya tidak
b. CRT < 3 detik > 3 detik
c. Konjungtiva pucat ya tidak
d. JVP normal meningkat menurun
e. Bunyi jantung:  Normal  Murmur  Gallop lain-lain
f. Irama jantung:  Reguler  Ireguler S1/S2 tunggal  Ya
 Tidak
g. Akral:  Hangat  Panas  Dingin kering  Dingin basah
MASALAH KEPERAWATAN :

4. Sistem Persarafan (B3)

a. Kesadaran composmentis apatis somnolen sopor koma
GCS : 456
b. Keluhan pusing ya tidak
c. Pupil isokor anisokor
d. Nyeri tidak ya, skala nyeri : 3 lokasi : dada
e. Refleks fisiologis:  patella  triceps  biceps lain-lain:
f. Refleks patologis:  babinsky  budzinsky  kernig lain-lain
g. Pengkajian nyeri
P:
Q:
R:
S:
T:
MASALAH KEPERAWATAN :

5. Pengindraan
 a. Penglihatan (mata)
Pupil :  Isokor  Anisokor  Lain-lain:
Sclera/Konjungtiva :  Anemis  Ikterus  Lain-lain:
Lain-lain :
b. Pendengaran/Telinga :
Gangguan pendengaran :  Ya  Tidak Jelaskan:
Lain-lain :
c. Penciuman (Hidung)
Bentuk :  Normal  Tidak Jelaskan:
Gangguan Penciuman :  Ya  Tidak Jelaskan:
Lain-lain
MASALAH KEPERAWATAN :

6. Sistem Perkemihan (B4)

a. Keluhan : kencing menetes inkontinensia retensi
gross hematuri disuria poliuri
oliguri anuri
b. Alat bantu (kateter, dll) ya tidak
c. Kandung kencing : membesar ya tidak
nyeri tekan : ya tidak
d. Produksi urine :................ ml/hari warna : .................
bau :..................
e. Intake cairan : oral :.............cc/hr parenteral : ...................cc/hr
MASALAH KEPERAWATAN :

7. Sistem Pencernaan (B5)

a. TB : 154 cm BB : 43 kg
b. Mukosa mulut : lembab kering merah stomatitis
c. Tenggorokan nyeri telan sulit menelan
d. Abdomen supel tegang nyeri tekan, lokasi :
Luka operasi jejas lokasi :
Pembesaran hepar ya tidak
Pembesaran lien ya tidak
Ascites ya tidak
Mual ya tidak
Muntah ya tidak
Terpasang NGT ya tidak
Bising usus :..........x/mnt
e. BAB :1 x/hr, konsisten lunak cair lendir/darah
konstipasi inkontinensia kolostomi
f. Diet padat lunak cair
Frekuensi :...............x/hari jumlah:............... jenis : .......................
MASALAH KEPERAWATAN :
 8. Sistem Muskuloskeletal dan Integumen (B6)
a. Kekuatan otot

b. Pergerakan sendi bebas terbatas

c. Kelainan ekstremitas ya tidak
d. Kelainan tlg. belakang ya tidak
e. Fraktur ya tidak
f. Traksi/spalk/gips ya tidak
g. Kompartemen sindrom ya tidak
h. Kulit ikterik sianosis kemerahan hiperpigmentasi
i. Akral hangat panas dingin kering basah
j. Turgor baik kurang jelek
k. Odema:  Ada  Tidak ada Lokasi
l. Luka : jenis :............. luas : ............... bersih kotor
MASALAH KEPERAWATAN : -

9. Sistem Endokrin
a. Pembesaran kelenjar tyroid ya tidak
b. Pembesaran kelenjar getah bening ya tidak
c. Hiperglikemia  Ya  Tidak Hipoglikemia Ya  Tidak
d. Luka gangrene  Ya  Tidak Pus  Ya  Tidak
MASALAH KEPERAWATAN :

G. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL
1. Persepsi klien terhadap penyakitnya
cobaan Tuhan hukuman lainnya
2. Ekspresi klien terhadap penyakitnya
murung gelisah tegang marah/menangis
3. Reaksi saat interaksi kooperatif tak kooperatif curiga
4. Gangguan konsep diri ya tidak
MASALAH KEPERAWATAN :

H. PENGKAJIAN SPIRITUAL

Kebiasaan beribadah sering kadang-kadang tidak pernah

MASALAH KEPERAWATAN :

I. PERSONAL HYGIEN
Mandi : 1x/hari Sikat gigi : 2x/hari
Keramas : tidak Memotong kuku: tidak
Ganti pakaian : tidak
MASALAH KEPERAWATAN
J. PEMERIKSAAN PENUNJANG (Laboratorium, radiologi, EKG, USG)

K. TERAPI

Tuban,.................................
Perawat Primer,

(.............................................)
 ANALISA DATA

DATA ETIOLOGI MASALAH

DIAGNOSA KEPERAWATAN
DIAGNOSA KEPERAWATAN :

DATA ACTION RESPONSE

(IMPLEMENTASI) (EVALUASI)

DIAGNOSA KEPERAWATAN :

DATA ACTION RESPONSE

(IMPLEMENTASI) (EVALUASI)
DATA ACTION RESPONSE
(IMPLEMENTASI) (EVALUASI)