FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN DEWASA

Nama Mahasiswa : Tiara Widya Hapsari

NIM : G2A016057
Tempat Praktek :
Tanggal : 20 April 2020

A. IDENTITAS
1. Identitas Pasien
Nama : Ny. K
Tempat & Tgl lahir : Grobogan, 5 mei 1971 Gol Darah : B
Pendidikan Terakhir : SLTA
Agama : Islam
Suku : Jawa Tengah
Status perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Alamat : Wirosari, Pandean RT 01/RW 01
…………………………………………………
Diagnosa Medik : Asma
1).…………………………… Tanggal : ……………………………..
2).…………………………… Tanggal : …………………………….
3).…………………………… Tanggal : …………………………….

2. Identitas Penanggungjawab
Nama : Heri Trimanto
Umur : 51 tahun
Jenis Kelamin :L
Agama : Islam
Suku : Jawa Tengah

PRAKTIK PKK II – UNIMUS 2018 | FORM PENGKAJIAN KLIEN DEWASA 1

 Hubungan dengan pasien : Suami
Pendidikan Terakhir : SMA
Pekerjaan : BUMN
Alamat : Wirosari, Pandean RT 01/RW 01

B. STATUS KESEHATAN

1. Status Kesehatan Saat ini.

a. Alasan masuk Rumah Sakit/Keluhan utama : pasien mengeluh sesak nafas ketika
merasa lelah
b. Faktor Pencetus : Aktivitas yang berlebih
c. Lamanya Keluhan : sejak 1 tahun
d. Timbulnya keluhan : ( ) bertahap ( + ) mendadak
e. Faktor yang memperberat : stres

2. Status Kesehatan Masa Lalu

a. Penyakit yang pernah dialami (kaitkan dengan penyakit sekarang) :
Klien mengatakan belum pernah di rawat di rumah sakit
b. Riwayat Operasi :
Tidak ada riwayat oprasi
C. PENGKAJIAN POLA FUNGSI DAN PEMERIKSAAN FISIK
1. PERSEPSI DAN PEMELIHARAAN KESEHATAN
a. Persepsi pasien tentang kesehatan diri
Klien menyadari usia sangat mempengaruhi kesehatannya

b. Pengetahuan dan persepsi pasien tentang penyakit dan perawatannya

Klien belum pernah cek kesehatan di puskesmas ataupun rimah sakit atas
keluhannya. Jika sesak nafas hanya digunakan untuk istirahat dan tidur yang
cukup.

c. Upaya yang biasa dilakukan dalam mempertahankan kesehatan

PRAKTIK PKK II – UNIMUS 2018 | FORM PENGKAJIAN KLIEN DEWASA 2

 1). Kebiasaan diit yang adekuat, diit yang tidak sehat?
Pasien melakukan diit rendah garam, rendah gula, makanan pedas untuk
menjaga kesehatan
2). Pemeriksaan kesehatan berkala , perawatan kebersihan diri, imunisasi:
Pasien hanya mengonsumsi obat toko tanpa resep dokter dan melakukan
istirahat yang cukup
3). Kemampuan pasien untuk mengontrol kesehatan :
a). Yang dilakukan bila sakit
Memperbanyak istirahat dan mandi air hangat pada sore dan pagi hari
b). Kemana pasien biasa berobat bila sakit?
Puskesmas
c). Kebiasaan hidup (konsumsi jamu / alkohol / rokok / kopi / kebiasaan
olahraga)
Tidak ada

Obat/jamu/suplemen yang
No Dosis Ket
biasa dikonsumsi

d. Faktor sosioekonomi yang berhubungan dengan kesehatan:

1). Penghasilan dari gaji suami
2). Asuransi/jaminan kesehatan terdaftar BPJS
3). Keadaan lingkungan tempat tinggal

PRAKTIK PKK II – UNIMUS 2018 | FORM PENGKAJIAN KLIEN DEWASA 3

2. NUTRISI, CAIRAN DAN METABOLIK
a. Gejala (Subyektif):
1). Diit biasa (tipe): ........… Jumlah makan per hari: 3 kali/hari
2). Pola diit: ……….………………………………………Makan terakhir: ………………...........
3). Nafsu/selera makan: baik Mual : ( ) Tidak ada ( + ) Ada, waktu:.................
4). Muntah : ( ) Tidak ada ( + ) Ada, Jumlah ............... Karakteristik.......................
5). Nyeri ulu hati: ( + ) Tidak ada ( ) Ada, karekteristik/ penyebab
6). Alergi makanan: ( + ) Tidak ada ( ) Ada …….............................
7). Masalah mengunyah/menelan: (+) Tidak ada() Ada, jelaskan
8). Keluhan demam: (+) Tidak ada ( ) Ada, jelaskan tidak ada keluhan demam
9). Pola minum / cairan : jumlah minum: 1 liter/hari
10). Penurunan BB dalam 6 bulan terakhir: (+) Tidak ada ( ) Ada, tidak ada keluhan
penurunan BB 6 bulan terakhir
b. Tanda (obyektif):
1). Suhu tubuh: 36o C Diaforesis:: ( + ) Tidak ada ( ) Ada..................
2). Berat badan: 63 kg Tinggi Badan: 155cm Turgor kulit : baik Tonus otot: baik
3). Edema: ( + ) Tidak ada ( ) Ada, lokasi dan karekteristik ….....................
4). Ascites: ( + ) Tidak ada ( ) Ada ……..........................................
5). Distensi Vena jugularis : ( + ) Tidak ada ( ) Ada ...................................
6). Hernia / Masa : ( + ) Tidak ada ( ) Ada, lokasi dan
karekteristik….....................
7). Bau mulut / Halitosis : ( + ) Tidak ada ( ) Ada .....................................
8). Kondisi mulut gigi/ gusi/mukosa mulut dan lidah: …………....................

3. PERNAPASAN, AKTIFITAS DAN LATIHAN

PERNAPASAN

a. Gejala (Subyektif):
1). Dispnea: ( + ) Tidak ada ( ) Ada, jelaskan ...........................................
2). Yang meningkatkan / mengurangi sesak adanya aktivitas berlebihan

PRAKTIK PKK II – UNIMUS 2018 | FORM PENGKAJIAN KLIEN DEWASA 4

 3). Penggunaan alat bantu: ( + ) Tidak ada ( ) Ada, jelaskan .....................
b. Tanda (Obyektif):
1). Pernafasan : 1) Frekwensi : 22x/menit 2) Kedalaman :……..... 3) Simetris:
kanan kiri saat ekspirasi dan inpirasi
2). Penggunaan otot bantu nafas: tidak ada. Nafas cuping hidung: normal dan
bersih
3). Batuk: berdahak Sputum (Karakteristik Sputum) : gumpalan kentalan warna
kuning
4). Auskultasi bunyi nafas: wheezing

4. AKTIFITAS (TERMASUK KEBERSIHAN DIRI) DAN LATIHAN

a. Gejala (Subyektif)
1). Kegiatan dalam pekerjaan ibu rumah tangga
2). Kesulitan / keluhan dalam aktifitas
a). Pergerakan tubuh normal Kemampuan merubah posisi ( + ) Mandiri, (
) Perlu bantuan, jelaskan mampu melakukan aktivitas dengan mandiri
b). Perawatan diri (mandi, mengenakan pakaian, bersolek, makan dll) ( + )
Mandiri, ( ) Perlu bantuan, jelaskan mandi 2x/hari
3). Toileting (BAB/BAK): (+) Mandiri, ( ) Perlu bantuan, jelaskan BAB 1x/hari BAK
3x/hari
4). Keluhan sesak napas setelah aktifitas: ( ) Tidak ada ( + ) Ada, sesak nafas
dengan tiba-tiba
5). Mudah merasa kelelahan: ( + ) Tidak, ( ) Ya, jelaskan ....................................
toleransi terhadap aktifitas: ( + ) Baik

b. Tanda (Obyektif):
1). Respon terhadap aktifitas yang teramati : ...................................
2). Status mental (misalnya menarik diri, letargi) ..............................
3). Penampilan umum:

PRAKTIK PKK II – UNIMUS 2018 | FORM PENGKAJIAN KLIEN DEWASA 5

 a). Tampak lemah: ( + ) Tidak, ( ) Ya .........................................
b). Kerapian berpakaian : pakaian tampak bersih dan rapi
4). Pengkajian neuromuskuler:
5). Bau badan: tidak ada Bau mulut: tidak ada
6). Kondisi kulit kepala normal simetris Kebersihan kuku: pasien rajin memotong
kuku 2 minggu sekali

5. ISTIRAHAT
a. Gejala (Subyektif):
1). Kebisaaan tidur: tidur pada malam hari lama tidur: 6 jam
2). Masalah berhubugan dengan tidur:
a). Insomnia: ( + ) Tidak ada ( ) Ada, berhubungan dengan
.....................................................................................................................
b). Kurang puas/ segar setelah bangun tidur ( + ) Tidak ada ( ) Ada, jelaskan
.....................................................................................................................
c). Lain-lain, sebutklan .....................................................................................

b. Tanda (obyektif):
1). Tampak mengantuk/ mata sayu: ( + ) Tidak ada ( ) Ada,
jelaskan.......................................
2). Mata merah: ( + ) Tidak ada ( ) Ada,
jelaskan.......................................................
3). Sering menguap: ( + ) Tidak ada ( ) Ada,
jelaskan.................................................
4). Kurang konsentrasi: ( + ) Tidak ada ( ) Ada,
jelaskan............................................

6. SIRKULASI

PRAKTIK PKK II – UNIMUS 2018 | FORM PENGKAJIAN KLIEN DEWASA 6

 a. Gejala (Subyektif):
1). Riwayat Hipertensi atau masalah jantung: tidak ada
2). Riwayat edema kaki: tidak ada
3). Penyembuhan lambat : tidak ada
4). Rasa kesemutan: tidak ada
5). Palpitasi : tidak ada. Nyeri dada: tidak ada

b. Tanda (obyektif):
1). Tekanan Darah (TD) : 100/95
2). Mean Arteriar Presure /Tekanan nadi : 80x/menit
3). Nadi/Pulsasi:
a). Karotis:....................... d) Radialis: 80x/menit
b). Femoralis:..................... e) Jugularis :................
c). Popliteal:..................... f) Dorsal Pedis:...........
4). Bunyi jantung: Frekuensi:….x/mnt, reguler, kuat
5). Friksi Gesek:ada/tdk ada. Murmur: ada/tdk ada
6). Ekstremitas: Suhu: 36,o C warna : …………Tanda Homan:. ada/ tidak ada
7). Pengisian Kapiler: ……Varises: ada/ tidak ada Plebitis: ………
8). Warna: Membran mukosa: lembab Bibir: lembab Konjungtiva: normal
9). Bibir: lemab Punggung kuku: mengkilat dan kuat. CRT >2detik Sklera: putih
bersih

7. ELIMINASI
a. Gejala (subyektif):
1). Pola BAB : frekwensi 1x/hari konsistensi lunak
2). Perubahan dalam kebiasaan BAB (penggunaan alat tertentu misal:
tidak terpasang kolostomy/ileostomy)
3). Kesulitan BAB: Konstipasi : tidak ada Diare: tidak ada

PRAKTIK PKK II – UNIMUS 2018 | FORM PENGKAJIAN KLIEN DEWASA 7

 4). Penggunaan laksatif: ( + ) tidak ada, ( ) ada jelaskan………………….
……………………….................
5). Waktu BAB terakhir: tadi pagi
6). Riwayat perdarahan: tidak ada Hemoroid ..........................
7). Riwayat inkontinensia alvi : tidak ada
8). Penggunaan alat-alat: misalnya pemasangan kateter : tidak terpasang kateter
9). Riwayat penggunaan diuretik: tidak ada riwayat
10). Rasa nyeri/rasa terbakar saat BAK: tidak ada rasa nyeri dan terbakar
11). Kesulitan BAK: tidak ada
12). Keluhan BAK lain: tidak ada

b. Tanda (obyektif):
1). Abdomen:
a). Inspeksi: Abdomen membuncit: tidak ada
b). Auskultasi : Bising usus: tidak terdengar bising usus Bunyi abnormal ( )
tidak ada ( + ) ada,
jelaskan........................................................................................................
c). Perkusi :
(1). Bunyi tympani: ( ) ada, ( + ) tidak ada, Kembung : ( ) ada, (
+ ) tidak ada
(2). Bunyi abnormal lain ( + ) tidak ada ( ) ada,
jelaskan.................................................................................................
d). Palpasi:
(1). Nyeri tekan : tidak ada . Nyeri lepas: tidak ada jelaskan
(2). Distensi kandung kemih: tidak ada
2). Pola eliminasi
a). Konsistensi Lunak. Massa: ( ) tidak ada ( + ) ada, jelaskan warna kukning
kecoklatan

PRAKTIK PKK II – UNIMUS 2018 | FORM PENGKAJIAN KLIEN DEWASA 8

 b). Pola BAB : Konsistensi 1x/hari. warna abnormal: ( + ) tidak ada ( )
ada, jelaskan...........................................................................................
c). Pola BAK: Inkontinensia tidak ada jelaskan………………………………………
Retensi tidak ada jelaskan

d). Karakteristik urine: Warna: kuning tua keruh Jumlah : ………Bau: normal
e). Bila terpasang urostomy, colostomy atau ileustomy : keadaan tidak
terpasang urostomy,colostomy,ileustomy

8. NEUROSENSORI DAN KOGNITIF

a. Gejala (subyektif)
1). Adanya nyeri :
P = paliatif/profokatif (yang meningkatkan/ mengurangi nyeri) ........................
Q = Qualitas/Quantitas ( frekwensi dan lamanya keluhan dirasakan serta
deskripsi sifat nyeri yang dirasakan).....................................................................
R = regio/tempat (lokasi sumber dan penyebarannya)........................................
S = Skala (menggunakan rentang nilai 1-10).........................................................
T = Time (kapan keluhan dirasakan dan
lamanya)................................................
2). Rasa ingin pingsan/ pusing: ( + ) tidak ada, ( ) Ada,
jelaskan.................................................................................................................
3). Sakit kepala: lokasi nyeri......................frekwensi.................................................
4). Kesemutan / kebas/ kelemahan (lokasi) .............................................................
5). Kejang ( + ) tidak ada, ( ) Ada,
jelaskan..................................................................
cara
mengatasi......................................................................................................
6). Mata: Penurunan penglihatan: ( + ) tidak ada, ( ) Ada,
jelaskan............................

PRAKTIK PKK II – UNIMUS 2018 | FORM PENGKAJIAN KLIEN DEWASA 9

 7). Pendengaran: Penurunan pendengaran : ( + ) tidak ada, ( )
Ada.........................
Telinga berdengung : ( + ) tidak ada, ( ) Ada, jelaskan
..............................................................................................................................
8). Epistakasis : ( + ) tidak ada, ( ) Ada,
jelaskan..........................................................

b. Tanda (Objyektif)
1). Status mental
Kesadaran : ( + )Composmentis, ( )Apatis, ( )Somnolen, ( )Sopor,
( ) coma
2). Skala Koma Glasgow (GCS) : Respon membuka mata (E) 4 Respon motorik
(M) 6 Respon verbal: 5
3). Penggunaan alat bantu penglihatan/ pendengaran ( + ) tidak ada, ( ) Ada,
sebutkan...............................................................................................................
4). Reaksi pupil terhadap cahaya: ka/ kiri = isokor kanan dan kiri
Ukuran pupil ........................................................................................................
5). Penampilan umum tampak kesakitan: ( + ) tidak ada, ( ) Ada, menjaga area
sakit.................. Respon emosional................................. penyempitan fokus
..............................................................................................................................

9. KEAMANAN
a. Gejala (Subyektif)
1). Alergi : (catatan agen dan reaksi spesifik)
2). Obat-obatan : Obat KB
3). Makanan : Tidak ada alergi makanan
4). Faktor Lingkungan : jauh dari pemukiman padat dan jauh dari pabrik maupun
polusi
a). Riwayat penyakit hub seksual : tidak ada

PRAKTIK PKK II – UNIMUS 2018 | FORM PENGKAJIAN KLIEN DEWASA 10

 b). Riwayat tranfusi darah : tidak ada
c). Riwayat adanya reaksi transfusi tidak ada
5). Kerusakan penglihatan, pendengaran: ( + ) tidak ada, ( ) Ada,
6). Riwayat cidera. ( + ) tidak ada, ( ) Ada
7). Riwayat kejang. ( + ) tidak ada, ( ) Ada,

b. Tanda (Obyektif)
1). Suhu tubuh 36 C diaforesis .................................................................
2). Integritas jaringan : ………………………………………………………………………………………….
3). Jaringan parut: ( + ) tidak ada, ( ) Ada,
jelaskan..................................................
4). Kemerahan/pucat: ( + ) tidak ada, ( ) Ada,
jelaskan............................................
5). Adanya luka :tidak ada luka
luas.......................... kedalaman ....................................................
drainase purulen ..................... peningkatan nyeri pada luka Ekimosis/ tanda
perdarahan lain : tidak ada
6). Faktor resiko: terpasang alat invasif ( + ) tidak, ( ) ya jelaskan kondisinya
Gangguan keseimbangan: ( + ) tidak ada, ( ) Ada
7). Kekuatan umum:..............................tonus otot............................. parese atau
paralisa.................................................................................................................

10. SEKSUAL DAN REPRODUKSI

a. Gejala (Subyektif)
1). Pemahaman terhadap fungsi seksual
Hubungan seksual adalah kebutuhan bagi suami istri
2). Gangguan hubungan seksual karena berbagai kondisi (fertilitas, libido, ereksi,
menstruasi, kehamilan, pemakaian alat kontrasepsi atau kondisi sakit) :
Mengonsumsi obat KB rutin perbulan, menstruasi tidak teratur

PRAKTIK PKK II – UNIMUS 2018 | FORM PENGKAJIAN KLIEN DEWASA 11

 3). Permasalahan selama aktifitas seksual ( + ) tidak ada, ( ) Ada, jelaskan
4). Pengkajian pada laki-laki: rabas pada penis ................. gangguan prostat
..............................................................................................................................
5). Pengkajian pada perempuan :
a). Riwayat menstruasi (keteraturan, keluhan)
Menstuasi tidak teratur dan selalu disertai disminore
b). Riwayat kehamilan
Gestasi 2 kali
Partus spontan 2 kali
Tidak memliki riwayat abortus
c). Riwayat pemeriksaan ginekologi misal pap smear
………………………………………………....................................................................
.....................................................................................................................

b. Tanda (Obyektif)
1). Pemeriksaan payudara/ penis/ tetis
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
2). Kutil genital/ lesi
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................

11. PERSEPSI DIRI, KONSEP DIRI DAN MEKANISME KOPING

a. Gejala (Subyektif)
1). Faktor stress
Klien mengatakan jika memiliki masalah keluarga dan ekonomi selalu
menyerahkan masalahnya kepada Allah untuk menghindari pikiran berlebih

2). Bagaimana pasien dalam mengambil keputusan (sendiri atau dibantu) :

PRAKTIK PKK II – UNIMUS 2018 | FORM PENGKAJIAN KLIEN DEWASA 12

 Klien dapat mengambil keputusan sendiri
3). Yang dilakukan jika menghadapi sutu masalah (misalnya : memecahkan
masalah, mencari pertolongan / berbicara dengan orang lain, makan, tidur,
minum obat-obatan, marah, diam, dll) :
Memecahkan masalah
4). Upaya pasien dalam menghadapi masalahnya sekarang
Berserah diri pada Allah, menjaga kesehatan dengan pola makan teratur
5). Perasaan cemas/takut : ( + ) tidak ada, ( ) Ada
6). Perasaan katidakberdayaan: ( + ) tidak ada, ( ) Ada
7). Perasaan keputusasaan: ( ) tidak ada, ( ) Ada
8). Konsep diri :
a). Citra diri: ......................................................................................................
…………………………………………………………………………………………………………………
b). Ideal
diri: ......................................................................................................
…………………………………………………………………………………………………………………
c). Harga diri: ....................................................................................................
…………………………………………………………………………………………………………………
d). Ada/ tidak perasaan akan perubahan identitas :
…………………………..........................................................................................
e). Konflik dalam peran: tidak ada
b. Tanda (Obyektif)
1). Status emosional : ( + ) tenang, ( ) gelisah, ( ) marah, ( ) takut, ( ) mudah
tersinggung
2). Respon fisologis yang terobservasi: perubahan tanda vital..............................,
ekspresi wajah (dan lain-lain, sebutkan) .............................,
…………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………

PRAKTIK PKK II – UNIMUS 2018 | FORM PENGKAJIAN KLIEN DEWASA 13

12. INTERAKSI SOSIAL
a. Gejala (Subyektif)
1). Orang yang terdekat dan lebih berpengaruh Suami dan anak pasien
2). Kepada siapa pasien meminta bantuan bila mempunyai masalah : Suami
3). Adakah kesulitan dalam keluarga (hubungan dengan orang tua, saudara,
pasangan, ( + ) tidak ada, ( ) Ada, sebutkan ……………..........................................
4). Kesulitan berhubungan dengan tenaga kesehatan/ pasien lain: tidak ada

b. Tanda (Obyektif)
1). Kemampuan bicara : ( + ) jelas, ( ) tidak jelas
2). Tidak dapat dimengerti: ......................Afasia.......................................................
3). Pola bicara tidak biasa/ kerusakan ......................................................................
4). Penggunaan alat bantu bicara .............................................................................
5). Adanya laringaktomi/ trakesostomy ...................................................................
6). Komunikasi nonverbal/verbal dengan keluarga/ orang lain
……………………….....................................................................................................
7). Perilaku menarik diri : ( + ) tidak ada, ( ) Ada, sebutkan
..............................................................................................................................

13. POLA NILAI KEPERCAYAAN DAN SPIRITUAL

a. Gejala (Subyektif)
1). Sumber kekuatan bagi pasien:
Pasien mngatakan Allah adalah jawaban dari segala yang trjadi dalam
kehidupannya
2). Perasaan menyalahkan Tuhan:
tidak ada, pasien menerima keadan kondisi yang diberikan pada Allah dan
bersyukur

PRAKTIK PKK II – UNIMUS 2018 | FORM PENGKAJIAN KLIEN DEWASA 14

 3). Bagaimana pasien menjalankan kegiatan agama atau kepercayaan (sebutkan
jenis kegiatannya)
pasien melaksanakan sholat 5 waktu dengan tepat waktu dan rajin
mengerjakan sholat sunah
4). Masalahan berkaitan dengan aktifitasnya tersebut selama dirawat :
Sesak nafas ketika kelelahan
5). Pemecahan oleh pasien :
Lebih sering istirahat dan mengingat Tuhan dengan membaca istigfar
6). Adakah keyakinan/kebudayaan yang dianut pasien yang bertentangan dengan
kesehatan ( + ) tidak ada, ( ) Ada,
7). Pertentangan nilai/keyakinan/ kebudayaan terhadap pengobatan yang
dijalani: ( + ) tidak ada, ( ) Ada,

b. Tanda (Obyektif)
1). Perubahan perilaku:
a). Menarik diri: ( + ) tidak ada, ( ) Ada,
b). Marah/ sarkasme: ( + ) tidak ada, ( ) Ada,
c). Mudah tersinggung: ( + ) tidak ada, ( ) Ada,
d). Mudah menangis: ( + ) tidak ada, ( ) Ada,
2). Menolak pengobatan: ( + ) tidak ada, ( ) Ada,
3). Berhenti menjalankan aktifitas agama: ( + ) tidak, ( ) ya,
4). Menunjukkan sikap permusuhan dengan tenaga kesehatan:
( + ) tidak ada, ( ) Ada,

B. DATA PENUNJANG
1. Terapi :

2. Diit

PRAKTIK PKK II – UNIMUS 2018 | FORM PENGKAJIAN KLIEN DEWASA 15

 3. Laboratorium

4. Radiologi

5. EKG

6. USG

PRAKTIK PKK II – UNIMUS 2018 | FORM PENGKAJIAN KLIEN DEWASA 16

7. CT Scan

8. Pemeriksaan lain

Perawat yang mengkaji,

Tiara Widya Hapsari

(nama jelas dan tanda tangan)

PRAKTIK PKK II – UNIMUS 2018 | FORM PENGKAJIAN KLIEN DEWASA 17

Analisa Data
No. Data (DO & DS) Masalah Etiologi

1. DS : Ketidakefektifan pola Obstruksi proksimal

Pasien mengeluh sesak nafas nafas dari bronkus pada tahap
DO : ekspirasi dan inspirasi
Terdengar wheezing ↓
Wheezing, sesak nafas
↓
Tekanan partial oksigen
dialveoli ↓
↓
Penyempitan jalan nafas
↓
Peningkatan kerja otot
pernafasan
↓
Pola nafas tidak efektif

Kontraksi otot polos

↓
Bronkospasme
↓
2. DS : Bersihan jalan nafas Peningkatan produksi
Pasien mengatakan sering tidakefektif sputum
merasakan sesak nafas pada ↓
malam hari dan batuk berdahak Penyempitan jalan nafas
susah keluar ↓
DO : Bersihan jalan nafas
Terdapat sputum tidakefektif

PRAKTIK PKK II – UNIMUS 2018 | FORM PENGKAJIAN KLIEN DEWASA 18

Diagnosa Keperawatan
1. Bersihan jalan nafas tidak efektif bd obstruksi jalan nafas
2. Ketidakefektifan pola nafas bd produksi skutum meningkat

Intervensi Keperawatan

No Waktu Tujuan & Kriteria Rencana Tindakan Rasional

. Hasil (NIC)
Dx
1 5 Mei 2020 Setelah dilakukan Manajemen Jalan Napas
tindakan (L.01011)
keperawatan Observasi
bersihan jalan napas 1. Monitor pola napas 1. Untuk
meningkat dengan 2. Monitor bunyi napas mengetahui pola
kriteria hasil : tambahan napas klien
 Produksi 2. Untuk
seputum mengetahui
menurun Terapeutik apakah ada
 Ronchi menurun 3. Posisikan semi-fowler bunyi napas
 Dipsnea atau fowler tambahan
menurun 4. Lakukan terapi uap
 Frekuensi napas (inhalasi sederhana)
membaik (22 Edukasi
x/menit) 5. Anjurkan asupan cairan
2000 ml/hari, jika tidak
ada kontraindikasi
Kolaborasi
6. Kolaborasi pemberian
bronkodilator,
ekspektoran, mukolitik

PRAKTIK PKK II – UNIMUS 2018 | FORM PENGKAJIAN KLIEN DEWASA 19

Implementasi

No. Waktu Tindakan Respon Paien Nama

Dx & TTD
1 5 Mei Inhalasi Sederhana - Pasien mengatakan hidung Tiara
2020 sudah tidak terlalu mampet
- Pasien mengatakan setelah
dilakukan tindakan inhalasi
sederhana hidung terasa
hangat dan nyaman

2 6 Mei Relaksasi Napas Dalam - Pasien mengatakan sebelum Tiara

2020 istirahat melakukan
relaksasi napas dalam
diajari Ibu nya
- Pasien mengatakan hari
pertama masih bisa tidur
- Pasien mengatakan hari
kedua tidur dengan nyenyak
Evaluasi

No. Waktu Evaluasi Nama

Dx & TTD
1 5 Mei 2020 S = Pasien mengatakan hidung mampet dan tenggorokan sakit Tiara
O = pasien tampak batuk batuk
A = Masalah teratasi
P = Inhalasi sederhana
2 6 Mei 2020 S = pasien mengatakan sulit tidur karena sulit bernafas Tiara
O = mata pasien tampak sayu, pasien lemas
A = Masalah teratasi
P = relaksasi nafas dalam

PRAKTIK PKK II – UNIMUS 2018 | FORM PENGKAJIAN KLIEN DEWASA 20