LAPORAN

ASUHAN KEPERAWATAN BAYI BARU LAHIR NY I DENGAN BBLR

DI RUANG DAHLIA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KARANGANYAR

I. PENGKAJIAN
Tanggal dan waktu pengkajian : 30 Oktober 2020, WIB
A. Anamnesa
1. Identitas Pasien
Nama : By Ny I
Tempat Tanggal Lahir : Karanganyar, 16 Oktober 2020
Jenis Kelamin : laki – laki
Umur : 14 hari
Nama Ayah / Ibu : Tn H / Ny I
Pekerjaan Ayah / Ibu : tidak bekerja
Pendidikan Ayah / Ibu : SMK / SMA
Alamat : Mojogedang, Karanganyar
Diagnosa Medis : BBLR

2. Keluhan Utama
Bayi mengalami berat badan lahir ringan yaitu 2.100 gram

3. Riwayat Kehamilan dan kelahiran

a. Prenatal :
Jumlah junjungan 3-4x seminggu, bidan atau dokter : dr. Elief, penkes yang
didapat : pemenuhan kebutuhan nutrisi untuk ibu si anak dan prosedur cuci
tangan yang bersih dan benar, HPMT : Tanggal 9 januari 2020, kenaikan BB
selama hamil : 4kg, komplikasi kehamilan : Tidak ada komplikasi selama
kehamilan, Komplikasi obat : Tidak ada komplikasi obat, obat – obatan yang
didapat : Tablet FE, Riwayat Hospitalisasi : ibu mengatakan belum pernah
dirawat di RS sebelumnya, gol darah ibu : O
b. Natal
Awal persalinan : tanggal 16 oktober 2020, lama persalinan : 2-3 jam,
komplikasi persalinan : Tidak ada komplikasi persalinan, terapi yang
diberikan :Tidak ada terapi yang diberikan, cara melahirkan : spontan, tempat
melahirkan : ruang bersalin RSUD Karanganyar
c. Post Natal
APGAR Score : (1) : 7, (5) : 8, Trauma jalan lahir : tidak ada trauma jalan lahir,
obat – obatan yang diberikan : vitamin ko.5 – 1mg, Hbo
 4. Riwayat keluarga.

Keterangan :

Laki – laki perempuan pasien garis keturunan

Tinggal satu rumah

B. Pemeriksaan Fisik
1. Kesadaran : CM (Compos Mentis)
2. Kondisi Umum : terlihat kemerahan
3. TTV : R : 50 x/menit, N : 136 x/menit, S : 36 0 C.
4. Pemeriksaan antropometri : BB lahir 2100 gram; , BB sekarang : 2100 gram,
panjang badan : 43 cm, Lingkar dada : 25 cm, Lingkar kepala : 27 cm, LILA : 7 cm

5. Kepala
- Rambut
- Wajah dan tengkorak
- Bentuk kepala
- Caput sucsedanium
- Chepalohematom
- UUB / Fontanela mayor
- UUK / Fontanela minor
- Sutura
: Rambut tipis, merata dan berwarna hitam
: Wajah bulat, simetris kanan dan kiri
: Messochepal
: Tidak ada
: Tidak ada
: Ada dan terbuka lebar
: Ada dan terbuka lebar
: Ada dan teraba

6. Mata
- Strabismus : Mata tidak strabismus
- Pupil : Pupil bereaksi ketika ada cahaya
- Palpebra : Palpebra lipatan tipis pada area mata untuk
melindungi mata yang sensitif
- Konjungtiva : Berwarna merah muda
- Sklera : Tidak mengalami mata kuning atau sakit
kuning
7. Telinga : Telinga bayi normal, simetris kanan dan
kiri
8. Mulut
- Mukosa mulut : Mukosa bibir lembab
- Warna lidah : Lidah berwarna merah dan bersih
- Kemampuan menghisap : Mampu menghisap namun terkadang masih ada
yang tumpah
 - Gigi : Gigi belum tumbuh
- Gusi : Gusi berwarna merah muda dan bersih
9. Hidung
- Pola nafas : Respirasi : 50 x/menit
- Pernafasan melalui : Hidung
- Cupinghidung : Tidak ada pernafasan cuping hidung
- Sekret : Tidak ada sekret
10. Dada dan punggung
- Kelainan bentuk dada : Tidak mengalami kelainan
- Kesimetrisan : Simetris kanan dan kiri
- Frequensi pernafasan : 50 x/menit, bunyi nafas :Tidak ada suara nafas
tambahan
- Frequensi jantung : 136 x/menit
11. Abdomen
Inspeksi : Tidak ada lesi, kulit warna kemerahan
Perut tidak buncit
Auskultasi : Terdengar bising usus
Palpasi : Abdomen lunak, ginjal teraba ketika bayi
terlentang
Perkusi : Tympani ketika di area hati dan ginjal suara
redup

12. Tulang belakang dan estremitas

Ekstremitas : Hangat
Pergerakan
- Jari tangan : 10
- Jari kaki : 10. polidaktili : tidak mengalami polidaktili
- Posisi kedua kaki : Normal, tidak ada kelainan pada kaki
- Adanya kelemahan / kelumpuhan : Tidak mengalami kelumpuhan
Tulang belakang :
- Fleksibiltas tulang punggung : Tulang punggung fleksibilitas
- Bentuk tulang punggung : Normal, tidak ada kelainan
- Spina bifida : Tidak terdapat benjolan dan bengkak
13. Genetalia :
Laki – laki
- Hipospadia : Tidak mengalami hipospadia ( Lubang kencing
penis berada di ujung)
- Testis : Testis 2, kanan dan kiri sama
- Femosis : tidak mengalami femosis

14. Anus dan rektum

- Atresia ani : Tidak mengalami atresia ani
- Mekonium : Ada, keluar setelah bayi lahir dan warnanya
keruh
- Kelainan : Tidak mengalami kelainan

15. Refleks :
- Moro : Ada pada saat perawat menarik kaki bayi, bayi
langsung terkejut
- Graspy : Ada tetapi masih lemah
- Babinsky : Saat telapak kaki bayi disentuh, bayi dapat
menggenggam jari dan kakinya
 - Staping : Ada tetapi masih lemah
- Rooting : Ada respon untuk menoleh ketika pipi bayi
disentuh dan bayi mencari arah sentuhan
- Sucking : Ada tetapi masih lemah

C. Pemeriksaan penunjang
1. Tindakan operasi : Tidak melakukan operasi
2. Obat – obatan. : Vitamin K 0.5-1 mg, HB 0

3. Hasil labratorium
Pemeriksaan Hasil Nilai Satuan
rujukan
HEMATOLOGI
Hemoglobin 26.2 HH 12.7-18.7 g/dl
Hematokrit 78.5 HH 42-62 %
Lekosit 12.94 H 4.4-11.3 Ribu/ul
Trombosit 246 139-335 Ribu/ul
Eritrosit 9.21 H 3.7-6.1 Juta/ul
MPV 8.3 6.5-12.00 Fl
PDW 17.4 H 9.0-17.0

INDEX
MCV 85.3 82.0-92.0 Fl
MCH 28.4 26-38 Pg
MCHC 33.3 32.0-37.0 %

HITUNG JENIS
Neutrofil % 56 50.0-70.0 %
Limfosit % 29.6 25.0-40.0 %
Monosit % 12.2 H 3.0-9.0 %
Eosinofil % 1.9 0.5-5.0
%
Basofil % 0.3 0.0-1.0
NLR 1.89 <3.13 %
ALC 3.83 >1.5 %
RDW 16.6 11-16 %

4. Hasil rontgen : Tidak melakukan rontgen

D. Data Fokus
1. Data Subyektif : tidak ada

2. Data Obyektif :
- BB : 2100 gram, PB : 43 cm, LD : 25 cm, LK : 27 cm, LILA : 7cm
- Mampu menghisap namun terkadang masih ada yang tumpah
- Mukosa bibir lembab
- Bayi terlihat lemah dan terkadang rewel
- Usia : 14 hari
- TTV : R = 50x/menit, N = 136x/menit, S = 36•C
E. Analisa Data
No Data Masalah Penyebab
1. Ds : - Ketidakefektifan Ketidakmampuan
pola menyusu bayi mempertahankan
Do : mengisap yang
Mampu menghisap namun efektif
terkadang masih ada yang tumpah
Mukosa bibir lembab
Bayi terlihat lemah dan terkadang
rewel

2. Ds : - Risiko Hipotermia Kurang suplai

lemak subkutan
Do:
- BB : 2100 gram
- Usia : 14 hari
- TTV : R = 50x/menit, N =
136x/menit, S = 36•C

F. Diagnosa Keperawatan
No Diagnosis Keperawatan Tgl. Ditemukan Tgl. Teratasi TTD
1. Ketidakefektifan pola menyusu 30 Oktober
bayi b.d Ketidakmampuan 2020
mempertahankan mengisap
yang efektif
Ds : -

Do :
- Mampu menghisap namun
terkadang masih ada yang
tumpah
- Mukosa bibir lembab
- Bayi terlihat lemah dan
terkadang rewel

2. Risiko Hipotermia b.d Kurang 30 Oktober

suplai lemak subkutan 2020
Ds : -

Do:
- BB : 2100 gram
- Usia : 14 hari
- TTV : R = 50x/menit, N =
136x/menit, S = 36•C
G. Intervensi Keperawatan
No Dx keperawatan Perencanaan
Tujuan / KH Tindakan
1 Ketidakefektifan pola Setelah dilakukan  Monitor tanda dan
menyusu bayi b.d tindakan 3 x 24 jam gejala diare
Ketidakmampuan masalah Ketidakefektifan  Monitor masukan
mempertahankan pola menyusu bayi dapat cairan peroral
mengisap yang efektif teratasi dengan KH :  Berikan ASI /susu
 Adanya peningkatan formula sesuai
reflek hisap kebutuhan bayi
 Putar kepala bayi
kesatu sisi dengan
posisi sedikit
ekstensi
2 Risiko Hipotermia b.d Setelah dilakukan  Monitor suhu
Kurang suplai lemak tindakan 3 x 24 jam tubuh bayi
subkutan masalah Risiko  Bedong bayi
Hipotermia dapat teratasi  Letakkan bayi
dengan KH : dalam inkubator
 Suhu dalam rentang
normal 36,5 – 37,5C
 Pasien tidak
menggigil
 Akral teraba hangat
H. Implementasi Keperawatan
No Tanggal Tindakan keperawatan Respon TTD
Dx waktu
1. 30 Oktober Memonitor cairan peroral DS : - Putri
2020 DO : dari 30 cc susu
08.00 WIB terlihat tidak ada sisa
susu

1. 08. 15 WIB Memberikan ASI /susu DS : -

formula sesuai kebutuhan DO : pasien diberikan
bayi ASI/Susu formula 30cc

1 08.15 WIB Memutar Kepala bayi DS : -

kesatu sisi dengan posisi Do: Bayi mulai
sedikit ekstensi menghisap dot

1. 08. 16 WIB Memonitor tanda dan gejala DS:-

diare DO : pasien BAB
lembek

2. 08.18 WIB Membedong bayi DS : -

DO : pasien tenang,
tidak menangis

DS : -
2. 08.19 WIB Meletakkan bayi dalam DO : pasien tidak
inkubator menangis

DS : -
2. DO : S : 36,3C
09.03 WIB Memonitor Tanda Vital N:136x/menit,
R:50x/menit

1. 31 Oktober Memonitor cairan peroral Ds : - Puji

2020 Do : dari 30 cc susu
14.00 WIB terlihat masih tersisa 3
cc susu

1. 14.15 WIB Memberikan ASI sesuai Ds : -

kebutuhan bayi Do : Diberikan Asi/susu
formula 30cc

1 14. 15 WIB Memutar Kepala bayi DS:-

kesatu sisi dengan posisi DO: Bayi mulai
sedikit ekstensi menghisap dot, terlihat
sebagian masih ada
yang tumpah

1. 14.18 WIB Memonitor tanda dan gejala Ds : -

 diare Do : Bayi BAB lembek
2. 14.21 WIB Membedong bayi Ds : -
Do : Bayi menangis

2. 14.25 WIB Meletakkan bayi dalam Ds : -

inkubator Do : Bayi tenang tidak
menangis

2 17.00 WIB Memonitor TTV Ds : -

Do : S = 36,5 C
N = 128x/menit
RR = 44 x / menit

1 Oktober Pensi
2020

1 08.00 WIB Memberikan ASI /susu Ds:-

Do: Bayi menghisap
formula sesuai kebutuhan
ASI/susu formula
bayi
dengan kuat 30cc

Menjaga kehangatan suhu Ds:-

2 08.30 WIB tubuh bayi dengan Do: Bayi terlihat
memonitor bayi dalam nyaman dan tidak
inkubator mengalami hipotermi
I. Evaluasi Keperawatan
No Tanggal Evaluasi TTD
DX waktu
1. 31 Oktober S:- Putri
2020 O:
 ASI /susu formula yang diberikan 30cc tersisa
(3cc)
 Pasien belum menunjukkan peningkatan reflek
hisap, diawal menghisap masih ada susu yang
tumpah
 BAB pasien lembek
A : Masalah keperawatan Ketidakefektifan pola
menyusu bayi b.d Ketidakmampuan
mempertahankan mengisap yang efektif Belum
teratasi
P : lanjutkan intervensi :
 Monitor tanda dan gejala diare
 Monitor masukan cairan peroral
 Berikan ASI /susu formula sesuai kebutuhan
bayi
 Putar kepala bayi kesatu sisi dengan posisi
sedikit ekstensi
2. 31 Oktober
S:-
2020
O:
 TTV = S : 36,3C N:136x/menit, R:50x/menit
 Pasien tidak menggigil
 Akral teraba hangat
A : masalah keperawatan Risiko Hipotermia teratasi
P : pertahankan intervensi :
 Monitor Tanda Vital
 Bedong bayi
 Letakkan bayi dalam inkubator

1. 1 Oktober S:- Puji

2020 O:
 ASI /susu formula yang diberikan 30cc, tersisa
8 cc
 Bayi mulai mampu menghisap dot dengan baik
 Bab pasien lembek

A : Masalah keperawatan Ketidakefektifan pola

menyusu bayi b.d Ketidakmampuan
mempertahankan mengisap yang efektif belum
teratasi

P : lanjutkan intervensi :
 Monitor tanda dan gejala diare
 Monitor masukan cairan peroral
  Berikan ASI /susu formula sesuai kebutuhan
bayi
 Putar kepala bayi kesatu sisi dengan posisi
sedikit ekstensi
2. 1 Oktober
2020 S:-
O:
 TTV = S : 36,5 C, N : 128x/menit, RR: 44x/
menit
 Pasien tidak menggigil
 Akral teraba hangat
A : Masalah Keperawatan Risiko Hipotermia Teratasi
P : pertahankan intervensi :
 Monitor tanda vital
 Bedong bayi
 Letakkan bayi dalam inkubator

1 2 Oktober Pensi
2020 S:-
O:
Pasien mulai menghisap ASI/susu formula
dengan kuat
 ASI /susu formula yang diberikan 30cc, tersisa
3 cc
 BAB pasien lembek
A: Masalah Masalah keperawatan Ketidakefektifan
pola menyusu bayi b.d Ketidakmampuan
mempertahankan mengisap yang efektif teratasi
sebagian
P: Lanjutkan Intervensi
 Monitor tanda dan gejala diare
 Monitor masukan cairan peroral
 Berikan ASI /susu formula sesuai kebutuhan
bayi
 Putar kepala bayi kesatu sisi dengan posisi
sedikit ekstensi
2
S:-
O:
 TTV = S : 36,3 C, N : 126x/menit, RR: 46x/
menit
 Pasien tidak menggigil
 Akral teraba hangat

A : Masalah Risiko Hipotermia Teratasi

P : pertahankan Intervensi
 Monitor tanda vital
 Bedong bayi
 Letakkan bayi dalam inkubator
 LAPORAN
ASUHAN KEPERAWATAN BAYI BARU LAHIR NY I DENGAN BBLR
DI RUANG DAHLIA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KARANGANYAR

DISUSUN OLEH :
PENSI INDRIANI [18121065]
PUJI LESTRAI [18121066]
PUTRI PUSPITASARI [18121067]

POLITEKNIK KESEHATAN BHAKTI MULIA SUKOHARJO

PROGRAM STUDI D III KEPERAWATAN
TAHUN 2020