Nama kota, tanggal – bulan -tahun.

Perihal  : Lamaran Bekerja
                                                                                   
Kepada
                                                                                  
Yth. Bupati Sumbawa Barat
                                                                                   
di
                                                                    
Taliwang
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama:
Tanggal Lahir:
Tempat lahir:
Kabupaten Tempat lahir:
Pendidikan / Jurusan / Tahun:
NIK:
Agama:
Alamat:
Nomor Telepon/HP:
Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak agar dapat kiranya saya diangkat sebaga
i Calon Pegawai Negeri Sipil pada 
Pemerintah Kabupaten Sumbawa Barat dalam jabatan:
1………………(diisi sesuai nama jabatan yang dilamar)
2………………
3………………
Sebagai bahan kelengkapan administrasi, bersama ini saya lampirkan :
1. Hasil cetak (print out) kartu tanda bukti pendaftaran CPNS tahun 2014 (hasil registrasi on
line) sebanyak 1 (satu) lembar;
2. Fotokopi ijazah/STTB dan Transkrip Nilai yang telah dilegalisir oleh pejabat yang berwe
nang sebanyak 1 (satu) lembar;
3. Pas photo berwarna yang terbaru latar belakang merah ukuran 3x4 cm sebanyak 2 (dua) l
embar dan 4x6 cm sebanyak 2 (dua) lembar;
4. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih berlaku yang dilegalisir oleh pejabat 
yang berwenang sebanyak 1 (satu) lembar; 
5. Fotokopi akta mengajar yang telah dilegalisir oleh pejabat yang berwenang sebanyak 1 (s
atu) lembar; *)
6. Asli dan Fotokopi Surat Keterangan Sehat Jasmani/Rohoni/Tinggi Badan dari Dokter Pe
merintah **)
7. Fotokopi bukti perolehan medali; ***)
8. Fotokopi surat keputusan/bukti pengangkatan pertama sampai dengan terakhir yang dileg
alisir pejabat yang berwenang masing
    masing rangkap 1 (satu); ****)
Demikian surat permohonan ini dibuat dengan harapan dapat diterima dan atas perhatian dis
ampaikan terima kasih.
Hormat saya,
                  
Materai
                  
Rp. 6.000.-
( _______________)

             
 

Catatan :
*)Bagi pelamar tenaga guru;
**)Bagi pelamar Jabatan Satuan Polisi Pamong Praja Pertama dan Polisi Kehutanan Pertama
***)Bagi pelamar Jabatan Pelatih Olahraga (atlet berprestasi bidang atletik berasaal dari Kab. Sumbaw
a Barat)
****)  Bagi yang berusia 35 tahun s/d 40 tahun (sesuai PP Nomor 11 Tahun  2002)