LAPORAN PENDAHULUAN

MENARIK DIRI

1. Masalah Utama :
Menarik diri.
2. Proses Terjadinya Masalah
a. Pengertian
Menarik diri merupakan percobaan untuk menghindari interaksi dengan
orang lain, menghindari hubungan dengan orang lain
(Rawlins,1993).Terjadinya perilaku menarik diri dipengaruhi oleh faktor
predisposisi dan stressor presipitasi. Faktor perkembangan dan sosial
budaya merupakan faktor predispoisi terjadinya perilaku menarik diri.
Kegagalan perkembangan dapat mengakibatkan individu tidak percaya
diri, tidak percaya orang lain, ragu, takut salah , pesimis, putus asa
terhadap hubungan dengan orang lain, menghindar dari orang lain, tidak
mampu merumuskan keinginan, dan merasa tertekan. Keadaan
menimbulkan perilaku tidak ingin berkomunikasi dengan orang lain,
menghindar dari orang lain, lebih menyukai berdiam diri sendiri, kegiatan
sehari-hari hampir terabaikan.
Gejala Klinis :
 Apatis, ekspresi sedih, afek tumpul.
 Menghindar dari orang lain (menyendiri).
 Komunikasi kurang/tidak ada. Klien tidak tampak bercakap-cakap
dengan klien lain/perawat.
 Tidak ada kontak mata, klien sering menunduk.
 Berdiam diri di kamar/klien kurang mobilitas.
 Menolak berhubungan dengan orang lain, klien memutuskan
percakapan atau pergi jika diajak bercakap-cakap.
 Tidak melakukan kegiatan sehari-hari.
 Posisi janin saat tidur.(Budi Anna Keliat, 1998)
b. Penyebab dari Menarik Diri

1
 Salah satu penyebab dari menarik diri adalah harga diri rendah. Harga diri
adalah penilaian individu tentang pencapaian diri dengan menganalisa
seberapa jauh perilaku sesuai dengan ideal diri. Dimana gangguan harga
diri dapat digambarkan sebagai perasaan negatif terhadap diri sendiri,
hilang kepercayaan diri, merasa gagal mencapai keinginan.
Gejala Klinis :
 Perasaan malu terhadap diri sendiri akibat penyakit dan tindakan
terhadap penyakit (rambut botak karena terapi).
 Rasa bersalah terhadap diri sendiri (mengkritik/menyalahkan diri
sendiri).
 Gangguan hubungan sosial (menarik diri).
 Percaya diri kurang (sukar mengambil keputusan).
 Mencederai diri (akibat dari harga diri yang rendah disertai harapan
yang suram, mungkin klien akan mengakiri kehidupannya.
( Budi Anna Keliat, 1999)
c. Akibat dari Menarik Diri
Klien dengan perilaku menarik diri dapat berakibat adanya terjadinya
resiko perubahan sensori persepsi (halusinasi). Halusinasi ini merupakan
salah satu orientasi realitas yang maladaptive, dimana halusinasi adalah
persepsi klien terhadap lingkungan tanpa stimulus yang nyata, artinya
klien menginterprestasikan sesuatu yang nyata tanpa stimulus/rangsangan
eksternal.
Gejala Klinis :
 Bicara, senyum dan tertawa sendiri.
 Menarik diri dan menghindar dari orang lain.
 Tidak dapat membedakan tidak nyata dan nyata.
 Tidak dapat memusatkan perhatian.
 Curiga, bermusuhan, merusak (diri sendiri, orang lain dan
lingkungannya), takut.
 Ekspresi muka tegang, mudah tersinggung.(Budi Anna Keliat, 1999)

2
3. Pohon Masalah

Resiko Perubahan Sensori-persepsi :

Halusinasi ……..

Isolasi sosial : menarik diri Core Problem

Gangguan Konsep Diri : Harga Diri Rendah

( Budi Anna Keliat, 1999)

Resiko menciderai diri, Resiko Persepsi sensori

orang lain, lingkungan Halusinasi

Tidak efektifnya Defisit

Penatalaksanaan Isolasi sosial : Perawatan diri
Regiment terapeutik Menarik Diri

Tidak efektifnya Menurunnya

Koping keluarga: Gangguan Motivasi
Ketidakmampuan Harga Diri Rendah Perawatan
Keluarga merawat Diri
Anggota keluarga
Yang sakit

3
4. Masalah Keperawatan dan Data yang perlu dikaji
a. Masalah Keperawatan
1. Resiko perubahan persepsi - sensori : halusinasi
2. Isolasi Sosial : menarik diri
3. Gangguan konsep diri : harga diri rendah
b. Data yang perlu dikaji
1. Resiko perubahan persepsi - sensori : halusinasi
1). Data Subjektif
a. Klien mengatakan mendengar bunyi tanpa ada yang
stimulus nyata.
b. Klien mengatakan melihat gambaran tanpa ada
stimulus yang nyata.
c. Klien mengatakan mencium bau tanpa stimulus.
d. Klien merasa makan sesuatu.
e. Klien merasa ada sesuatu pada kulitnya.
f. Klien takut pada suara/bunyi/gambar yang dilihat dan
didengar.
g. Klien ingin memukul/melempar barang-barang.
2). Data Objektif
a. Klien berbicara dan tertawa sendiri.
b. Klien bersikap seperti mendengar/melihat
sesuatu.
c. Klien berhebti bicara ditengah kalimat
untuk mendengarkan sesuatu.
d. Disorientasi.
2. Isolasi Sosial : menarik diri
1). Data Subyektif
Klien mengatakan saya tidak mampu, tidak bisa, tidak tahu apa-apa,
bodoh, mengkritik diri sendiri, mengungkapkan perasaan malu
terhadap diri sendiri.
2). Data Obyektif

4
 Klien terlihat lebih suka sendiri, bingung bila disuruh memilih
alternatif tindakan, ingin mencederai diri/ingin mengakhiri hidup.
3. Gangguan konsep diri : harga diri rendah
1). Data subyektif:
Klien mengatakan: saya tidak mampu, tidak bisa, tidak tahu apa-apa,
bodoh, mengkritik diri sendiri, mengungkapkan perasaan malu
terhadap diri sendiri.
2). Data obyektif:
Klien tampak lebih suka sendiri, bingung bila disuruh memilih
alternatif tindakan, ingin mencederai diri / ingin mengakhiri hidup.
5. Diagnosia Keperawatan
1). Resiko perubahan persepsi sensori: halusinasi ... berhubungan dengan
menarik diri.
2). Isolasi sosial: menarik diri berhubungan dengan harga diri rendah.
6. Rencana Tindakan Keperawatan
Diagnosa 1
Tujuan Umum :
Klien dapat berinteraksi dengan orang lain sehingga tidak terjadi halusinasi
Tujuan Khusus :
1. Klien dapat membina hubungan saling percaya
Rasional : Hubungan saling percaya merupakan landasan utama untuk
hubungan selanjutnya.
Tindakan:
1).Bina hubungan saling percaya dengan menggunakan prinsip
komunikasi terapeutik dengan cara :
a.Sapa klien dengan ramah baik verbal maupun non verbal.
b. Perkenalkan diri dengan sopan.
c. Tanyakan nama lengkap klien dan nama panggilan yang disukai.
d. Jelaskan tujuan pertemuan.
e. Jujur dan menepati janji.
f. Tunjukkan sikap empati dan menerima klien apa adanya.

5
 g. Berikan perhatian kepada klien dan perhatian kebutuhan dasar
klien.
2. Klien dapat menyebutkan penyebab menarik diri
Rasional :
Memberi kesempatan untuk mengungkapkan perasaannya dapat
membantu mengurangi stres dan penyebab perasaaan menarik diri.
Tindakan :
1). Kaji pengetahuan klien tentang perilaku menarik diri dan tanda-
tandanya.
2). Beri kesempatan kepada klien untuk mengungkapkan perasaan
penyebab menarik diri atau mau bergaul.
3). Diskusikan bersama klien tentang perilaku menarik diri, tanda-tanda
serta penyebab yang muncul.
4). Berikan pujian terhadap kemampuan klien mengungkapkan
perasaannya
3. Klien dapat menyebutkan keuntungan berhubungan dengan orang lain dan
kerugian tidak berhubungan dengan orang lain.
Rasional :
 Untuk mengetahui keuntungan dari bergaul dengan orang lain.
 Untuk mengetahui akibat yang dirasakan setelah menarik diri.
Tindakan :
3.1 Kaji pengetahuan klien tentang manfaat dan keuntungan
berhubungan dengan orang lain.
3.1.1 Beri kesempatan kepada klien untuk mengungkapkan
perasaan tentang keuntungan berhubungan dengan orang lain.
3.1.2 Diskusikan bersama klien tentang manfaat berhubungan
dengan orang lain.
3.1.3 Beri reinforcement positif terhadap kemampuan
mengungkapkan perasaan tentang keuntungan berhubungan
dengan orang lain.

6
 3.2 Kaji pengetahuan klien tentang kerugian bila tidak berhubungan
dengan orang lain.
3.2.1 Beri kesempatan kepada klien untuk mengungkapkan
perasaan dengan orang lain.
3.2.2 Biskusikan bersama klien tentang kerugian tidak
berhubungan dengan orang lain.
3.2.3 Beri reinforcement positif terhadap kemampuan
mengungkapkan perasaan tentang kerugian tidak
berhubungan dengan orang lain.
4. Klien dapat melaksanakan hubungan sosial.
Rasional :
 Mengeksplorasi perasaan klien terhadap perilaku menarik diri yang
biasa dilakukan.
 Untuk mengetahui perilaku menarik diriyang dilakukan dan dengan
bantuan perawat bisa membedakan perilaku konstruktif dan destruktif.
Tindakan :
4.1 Kaji kemampuan klien membina hubungan dengan orang lain.
4.2 Dorong dan bantu kien untuk berhubungan dengan orang lain
melalui tahap :
 K–P
 K – P – P lain
 K – P – P lain – K lain
 K – Kel/Klp/Masyarakat
4.3 Beri reinforcement positif terhadap keberhasilan yang telah dicapai.
4.4 Bantu klien untuk mengevaluasi manfaat berhubungan.
4.5 Diskusikan jadwal harian yang dilakukan bersama klien dalam mengisi
waktu.
4.6 Motivasi klien untuk mengikuti kegiatan ruangan.
4.7 Beri reinforcement positif atas kegiatan klien dalam kegiatan
ruangan.

7
5. Klien dapat mengungkapkan perasaannya setelah berhubungan dengan
orang lain.
Rasional : Dapat membantu klien dalam menemukan cara yang dapat
menyelesaikan masalah.
Tindakan :
5.1 Dorong klien untuk mengungkapkan perasaannya bila berhubungan
dengan orang lain.
5.2 Diskusikan dengan klien tentang perasaan masnfaat berhubungan
dengan orang lain.
5.3 Beri reinforcement positif atas kemampuan klien mengungkapkan
perasaan manfaat berhubungan dengan oranglain.
6. Klien dapat memberdayakan sistem pendukung atau keluarga.
Rasional : memberikan penanganan bantuan terapi melalui pengumpulan
data yang
lengkap dan akurat kondisi fisik dan non fisik klien serta
keadaan perilaku dan sikap keluarganya.
Tindakan :
6.1 Bina hubungan saling percaya dengan keluarga :
 Salam, perkenalan diri.
 Jelaskan tujuan.
 Buat kontrak.
 Eksplorasi perasaan klien.
6.2 Diskusikan dengan anggota keluarga tentang :
 Perilaku menarik diri.
 Penyebab perilaku menarik diri.
 Akibat yang terjadi jika perilaku menarik diri tidak ditanggapi.
 Cara keluarga menghadapi klien menarik diri.
6.3 Dorong anggota keluarga untukmemberikan dukungan kepada klien
untuk berkomunikasi dengan orang lain.
6.4 Anjurkan anggota keluarga secara rutin dan bergantian menjenguk
klien minimal satu kali seminggu.

8
 6.5 Beri reinforcement positif positif atas hal-hal yang telah dicapai oleh
keluarga.
Diagnosa 2
Tujuan umum :
Klien dapat berhubungan dengan orang lain secara optimal.
Tujuan khusus :
1. Klien dapat membina hubungan saling percaya
Rasional : Hubungan saling percaya merupakan dasar untuk kelancaran
hubungan interaksi selanjutnya
Tindakan :
1.1 Bina hubungan saling percaya dengan menggunakan prinsip
komunikasi terapeutik :
a.sapa klien dengan ramah baik verbal maupun non verbal
b. Perkenalkan diri dengan sopan
c.Tanyakan nama lengkap klien dan nama panggilan yang disukai
klien
d. Jelaskan tujuan pertemuan
e.Jujur dan menepati janji
f. Tunjukan sikap empati dan menerima klien apa adanya
g. Beri perhatian kepada klien dan perhatikan kebutuhan dasar
klien.
2. Klien dapat mengidentifikasi kemampuan dan aspek positif yang dimiliki.
Rasional :
 Diskusikan tingkat kemampuan klien seperti menilai realitas, kontrol
diri atau integritas ego diperlakukan sebagai dasar asuhan
keperawatannya.
 Reinforcement positif akan meningkatkan harga diri klien.
 Pujian yang realistik tidak menyebabkan klien melakukan kegiatan
hanya karena ingin mendapatkan pujian.
Tindakan:
2.1. Diskusikan kemampuan dan aspek positif yang dimiliki klien.

9
 2.1. Setiap bertemu klien hindarkan dari memberi penilaian negatif.
2.1. Utamakan memberikan pujian yang realistik.
3. Klien dapat menilai kemampuan yang digunakan.
Rasional :
 Keterbukaan dan pengertian tentang kemampuan yang dimiliki adalah
prasyarat untuk berubah.
 Pengertian tentang kemampuan yang dimiliki diri memotivasi untuk
tetap mempertahankan penggunaannya.
Tindakan:
3.1. Diskusikan dengan klien kemampuan yang masih dapat digunakan
selama sakit.
3.2. Diskusikan kemampuan yang dapat dilanjutkan penggunaannya.
4. Klien dapat (menetapkan) merencanakan kegiatan sesuai dengan
kemampuan yang dimiliki.
Rasional :
 Membentuk individu yang bertanggung jawab terhadap dirinya sendiri.
 Klien perlu bertindak secara realistis dalam kehidupannya.
 Contoh peran yang dilihat klien akan memotivasi klien untuk
melaksanakan kegiatan.
Tindakan:
4.1. Rencanakan bersama klien aktivitas yang dapat dilakukan setiap hari
sesuai kemampuan.
 Kegiatan mandiri.
 Kegiatan dengan bantuan sebagian.
 Kegiatan yang membutuhkan bantuan total.
4.2. Tingkatkan kegiatan sesuai dengan toleransi kondisi klien.
4.3. Beri contoh cara pelaksanaan kegiatan yang boleh klien lakukan.
5. Klien dapat melakukan kegiatan sesuai kondisi sakit dan kemampuannya.
Rasional :
 Memberikan kesempatan kepada klien mandiri dapat meningkatkan
motivasi dan harga diri klien.

10
  Reinforcement positif dapat meningkatkan harga diri klien.
 Memberikan kesempatan kepada klien ntk tetap melakukan kegiatan
yang bisa dilakukan.
Tindakan:
5.1. Beri kesempatan pada klien untuk mencoba kegiatan yang telah
direncanakan.
5.2. Beri pujian atas keberhasilan klien.
5.3. Diskusikan kemungkinan pelaksanaan di rumah.

6. Klien dapat memanfaatkan sistem pendukung yang ada.

Rasional:
 Mendorong keluarga untuk mampu merawat klien mandiri di rumah.
 Support sistem keluarga akan sangat berpengaruh dalam mempercepat
proses penyembuhan klien.
 Meningkatkan peran serta keluarga dalam merawat klien di rumah.
Tindakan:
1. Beri pendidikan kesehatan pada keluarga tentang cara merawat klien
dengan harga diri rendah.
2. Bantu keluarga memberikan dukungan selama klien dirawat.
3. Bantu keluarga menyiapkan lingkungan di rumah.

11
 DAFTAR PUSTAKA

1. Azis R, dkk. Pedoman Asuhan Keperawatan Jiwa. Semarang : RSJD Dr.

Amino Gondoutomo. 2003
2. Boyd MA, Hihart MA. Psychiatric Nursing : Contemporary Practice.
Philadelphia : Lipincott-Raven Publisher. 1998
3. Budi Anna Keliat. Asuhan Klien Gangguan Hubungan Sosial: Menarik
Diri. Jakarta : FIK UI. 1999
4. Keliat BA. Proses Kesehatan Jiwa. Edisi 1. Jakarta : EGC. 1999
5. Stuart GW, Sundeen SJ. Buku Saku Keperawatan Jiwa. Edisi 3. Jakarta :
EGC. 1998
6. Tim Direktorat Keswa. Standar Asuhan Keperawatan Kesehatan Jiwa.
Edisi 1. Bandung : RSJP Bandung. 2000

12
 LAPORAN PENDAHULUAN
HALUSINASI
A. MASALAH UTAMA
PERUBAHAN PERSEPSI SENSORI : HALUSINASI……

B. PROSES TERJADINYA MASALAH

1. Pengertian
Halusinasi adalah suatu keadaan yang merupakan gangguan
pencerapan (persepsi) panca indra tanpa ada rangsangan dari luar yg
dapat meliputi semua system penginderaan pada seseorang dalam
keadaan sadar penuh ( baik ).
Halusinasi merupakan gangguan persepsi dimana klien
mempersepsikan sesuatu yang sebenarnya tidak terjadi , suatu
pencerapan panca indra tanpa ada rangsangan dari luar.
2. Tanda dan gejala
Geja dan tanda seseorang yang mengalami halusinasi adalah :
a. Tahap 1 (comforting)
 Tertawa tidak sesuai dengan situasi
 Menggerakkan bibir tanpa bicara
 Bicara lambat
 Diam dan pikiranya dipenuhi pikiran yang menyenangkan
b. Tahap 2 (condemning)
 Cemas
 Konsentrasi menurun
 Ketidakmampuan membedakan realita
c. Tahap 3
 Pasien cenderung mengikuti halusinasi
 Kesulitan berhubungan dgn orla
 Perhatian dan konsentrasi menurut

13
  Afeklabil
 Kecemasan berat (berkeringat, gemetar, tidak mampu
mengikuti petunjuk)
d. Tahap 4 (controlling)
 Pasien mengikuti halusinasi
 Pasien tidak mampu mengendalikan diri
 Tidak mampu mengikuti perintah nyata
 Beresiko menciderai diri sendiri, orang lain dan lingkungan.
3. Penyebab
Penyebab perubahan sensori persepsi halusinasi adalah isolasi social.
Isolasi social adalah opercobaan untuk mengindari interaksi dengan
orang lain, menghindari hubungan dengan orang lain.
Tanda-gejala isolasi social :
a. Apatis, ekspresi sedih, afektumpul
b. Menghindar dari orang lain
c. Komunikasi kurang / tidak ada
d. Tidak ada kontak mata
e. Tidak melakukan aktivitas sehari-hari
f. Berdiam diri di kamar
g. Mobilitas kurang
h. Posisi janin saat tidur
4. Akibat
Akibat dari perubahan sensoori persepsi halusinasi adalah resiko
mencederai diri sendiri ,orang lain dan lingkungan. Adalah suatu
suatu perilaku maladaptive dalam memanifestasikan perasaan marah
yang dialami oleh sesorang. Perilaku tersebut dapat berupa menciderai
diri sendiri, melalukan penganiayaan terhadap orang lain dan merusak
lingkungan.
Marah sendiri merupakan perasaan jengkel yang timbul sebagai
respon terhadap kecemasan atau kebutuhan yang tidak terpenuhi yang
dirasakan sebagai suatu ancaman ( stuartdan Sundeen,1995). Perasaan

14
 marah sendiri merupakan suatu hal yang wajar sepanjang perilaku
yang dimanifestasikan berada pada rentang adaptif.
Tanda dan gejala :
Data obyektif :
a. Mata merah
b. Pandangan tajam
c. Otot tegang
d. Nada suara tinggi
e. Suka berdebat
f. Sering memaksakan kehendak
g. Merampas makanan, memukul jika tidak senang
Data subyektif
a. Mengeluh merasa terancam
b. Mengungkapkan perasaan tak berguna
c. Mengungkapkan perasaan jengkel
d. Mengungkapkan adanya keluhan fisik, berdebar-debar, merasa
tercekik, sesak dan bingung

C. POHON MASALAH

Restimencideraidirisendiri, orang lain danlingkungan

Perubahansensoripersepsi ;halusinasi

Isolasisosial

D. Masalah Keperawatan dan Data yang Perlu Dikaji

c. Masalah keperawatan

15
 1. Risiko mencederai diri, orang lain dan lingkungan
2. Perubahan sensori perseptual :halusinasi
3. Isolasisosial : menarik diri
d. Data yang perlu dikaji
a. Risiko mencederai diri, orang lain dan lingkungan
Data Subyektif :
 Klien mengatakan benci atau kesal pada seseorang.
 Klien suka membentak dan menyerang orang yang
mengusiknya jika sedang kesal atau marah.
 Riwayat perilaku kekerasan atau gangguan jiwa lainnya.
Data Objektif :
 Mata merah, wajah agak merah.
 Nada suara tinggi dan keras, bicara menguasai:
berteriak, menjerit, memukul diri sendiri/orang lain.
 Ekspresi marah saat membicarakan orang, pandangan
tajam.
 Merusak dan melempar barang-barang.
b. Perubahan sensori perseptual : halusinasi
Data Subjektif :
 Klien mengatakan mendengar bunyi yang
tidak berhubungan dengan stimulus nyata
 Klien mengatakan melihat gambaran
tanpa ada stimulus yang nyata
 Klien mengatakan mencium bau tanpa
stimulus
 Klien merasa makan sesuatu
 Klien merasa ada sesuatu pada kulitnya
 Klien takut pada suara/bunyi/gambar
yang dilihat dan didengar
 Klien ingin memukul/melempar barang-
barang

16
 Data Objektif :
 Klien berbicara dan tertawa sendiri
 Klien bersikap seperti mendengar/melihat
sesuatu
 Klien berhenti bicara ditengah kalimat
untuk mendengarkan sesuatu
 Disorientasi
c. Isolasisosial : menarik diri
Data Subyektif :
Klien mengatakan saya tidak mampu, tidakbisa, tidak tahu apa-apa,
bodoh, mengkritik diri sendiri, mengungkapkan perasaan malu
terhadap diri sendiri.
Data Obyektif :
Klien terlihat lebih suka sendiri, bingung bila disuruh memilih
alternatif tindakan, ingin mencederai diri/ingi nmengakhiri hidup,
Apatis, Ekspresi sedih, Komunikasi verbal kurang, Aktivitas menurun,
Posisi janin pada saat tidur, Menolak berhubungan, Kurang
memperhatikan kebersihan
E. Diagnosa Keperawatan
1. Perubahan sensori persepsi :halusinasi
2. Isolasisosial :menarikdiri

F. Rencana Tindakan Keperawatan

Diagnosa I : perubahan sensori persepsi halusinasi
Tujuan umum : klien tidak mencederai diri sendiri, orang lain dan
lingkungan
Tujuankhusus :
1. Klien dapat membina hubungan saling percaya dasar untuk kelancaran
hubungan interaksi seanjutnya
Tindakan :

17
 1.1 Bina hubungan saling percaya dengan menggunakan prinsip
komunikasi terapeutik dengan cara :
a. Sapa klien dengan ramah baik verbal maupun non verbal
b. Perkenalkan diri dengan sopan
c. Tanyakan nama lengkap klien dan nama panggilan yang disukai
d. Jelaskan tujuan pertemuan
e. Jujur dan menepati janji
f. Tunjukkan sikap empati dan menerima klien apa adanya
g. Berikan perhatian kepada klien dan perhatian kebutuhan dasar
klien
2. Klien dapat mengenal halusinasinya
Tindakan :
2.1 Adakan kontak sering dan singkat secara bertahap
2.2 Observasi tingkah laku klien terkait dengan
halusinasinya: bicara dan tertawa tanpa stimulus memandang ke
kiri/ke kanan/ kedepan seolah-olah ada teman bicara
2.3 Bantu klienmengenalhalusinasinya
a. Tanyakanapakahadasuara yang didengar
b. Apa yang dikatakanhalusinasinya
c. Katakan perawat percaya klien mendengar
suara itu ,namun perawat sendiri tidak mendengarnya.
d. Katakan bahwa klien lain juga ada yang
seperti itu
e. Katakan bahwa perawat akan membantu
klien
2.4 Diskusikan dengan klien :
a. Situasi yang menimbulkan/tidak menimbulkan halusinasi
b. Waktu dan frekuensi terjadinya halusinasi (pagi, siang, sore,
malam)

18
 2.5 Diskusikan dengan klien apa yang dirasakan jika terjadi
halusinasi (marah, takut, sedih, senang) beri kesempatan klien
mengungkapkan perasaannya
3. Klien dapat mengontrol halusinasinya
Tindakan :
3.1 Identifikasi bersama klien cara tindakan yang dilakukan jika terjadi
halusinasi( tidur, marah, menyibukkandiridll)
3.2 Diskusikan manfaat cara yang digunakan klien, jika bermanfaat beri
pujian
3.3 Diskusikan cara baru untuk memutus/mengontrol timbulnya
halusinasi:
a. Katakan “ saya tidak mau dengar”
b. Menemui orang lain
c. Membuat jadwal kegiatan sehari-hari
d. Meminta keluarga/teman/perawat untuk menyapa jika klien
tampak bicara sendiri
3.4 Bantu klien memilih dan melatih cara memutus halusinasinya secara
bertahap
3.5 Beri kesempatan untuk melakukan cara yang telah dilatih
3.6 Evaluasi hasilnya dan beri pujian jika berhasil
3.7 Anjurkan klien mengikuti TAK, orientasi, realita, stimulasi persepsi
4. Klien mendapat dukungan dari keluarga dalam mengontrol halusinasinya
Tindakan :
4.1 Anjurkan klien untuk memberitahu keluarga jika mengalami
halusinasi
4.2 Diskusikan dengan keluarga (pada saat berkunjung/pada saat
kunjungan rumah):
a. Gejalahalusinasi yang dialamiklien
b. Cara yang dapat dilakukan klien dan keuarga untuk
memutus halusinasi

19
 c. Cara merawat anggota keluarga yang halusinasi dirumah,
diberikegiatan, jangan biarkan sendiri, makan bersama,
bepergian bersama
d. Beri informasi waktu follow up atau kenapa perlu
mendapat bantuan :halusinasi tidak terkontrol, dan resiko
mencederai diri atau orang lain
5. Klien memanfaatkan obat dengan baik
Tindakan :
5.1 Diskusikan dengan klien dan keluarga tentang dosis, frekuensi
dan manfaat minum obat
5.2 Anjurkan klien meminta sendiri obat pada perawat dan
merasakan manfaatnya
5.3 Anjurkan klien bicara dengan dokter tentang manfaat dan efek
samping minum obat yang dirasakan
5.4 Diskusikan akibat berhenti obat-obat tanpa konsultasi
5.5 Bantu klien menggunakan obat dengan prinsip 6 benar.
Diagnosa II : isolasisosial menarik diri
Tujuan umum : klien tidak terjadi perubahan sensori persepsi: halusinasi
Tujuankhusus :
1. Klien dapat membina hubungan saling percaya
Tindakan :
1.1. Bina hubungan saling percaya: salam terapeutik, memperkenalkan
diri, jelaskan tujuan interaksi, ciptakan lingkungan yang tenang, buat
kesepakatan dengan jelas tentang topik, tempat dan waktu.
1.2. Beri perhatian dan penghaargaan: temani klien walau tidak
menjawab.
1.3. Dengarkan dengan empati: beri kesempatan bicara, jangan terburu-
buru, tunjukkan bahwa perawat mengikuti pembicaraan klien.
2. Klien dapat menyebutkan penyebab menarik diri
Tindakan :

20
 2.1 Kaji pengetahuan klien tentang perilaku menarik diri dan tanda-
tandanya
2.2 Beri kesempatan kepada klien untuk mengungkapkan perasaan
penyebab menarik diri atau mau bergaul
2.3. Diskusikan bersama klien tentang perilaku menarik diri, tanda-tanda
serta penyebab yang muncul
2.4. Berikan pujian terhadap kemampuan klien mengungkapkan
perasaannya
3. Klien dapat menyebut kan keuntungan berhubungan dengan orang lain
dan kerugian tidak berhubungan dengan orang lain.
Tindakan :
3.1 Kaji pengetahuan klien tentang manfaat dan keuntungan
berhubungan dengan orang lain
3.2 Beri kesempatan kepada klien untuk mengungkapkan perasaan
tentang keuntungan berhubungan dengan prang lain
3.2.1 Diskusikan bersama klien tentang manfaat berhubungan
dengan orang lain
3.2.2 Beri reinforcement positif terhadap kemampuan
mengungkapkan perasaan tentang keuntungan berhubungan
dengan oranglain
3.3 Kaji pengetahuan klien tentang kerugian bila tidak berhubungan
dengan orang lain
a. Beri kesempatan kepada klien untuk mengungkapkan perasaan
dengan orang lain
b. Diskusikan bersama klien tentang kerugian tidak berhubungan
dengan orang lain
c. Beri reinforcement positif terhadap kemampuan
mengungkapkan perasaan tentang kerugian tidak berhubungan
dengan orang lain
4. Klien dapat melaksanakan hubungan sosial
Tindakan :

21
 4.8 Kaji kemampuan klien membina hubungan dengan orang lain
4.9 Dorong dan bantu kien untuk berhubungan dengan orang lain melalui
tahap :
 K–P
 K – P – P lain
 K – P – P lain – K lain
 K – Kel/Klp/Masy
4.10 Beri reinforcement positif terhadap keberhasilan yang telah dicapai
4.11 Bantu klien untuk mengevaluasi manfaat berhubungan
4.12 Diskusikan jadwal harian yang dilakukan bersama klien dalam
mengisi waktu
4.13 Motivasi klien untuk mengikuti kegiatan ruangan
4.14 Beri reinforcement positif atas kegiatan klien dalam kegiatan ruangan
5. Klien dapat mengungkapkan perasaannya setelah berhubungan dengan
orang lain
Tindakan :
5.4 Dorong klien untuk mengungkapkan perasaannya bila berhubungan
dengan orang lain
5.5 Diskusikan dengan klien tentang perasaan masnfaat berhubungan
dengan orang lain
5.6 Beri reinforcement positif atas kemampuan klien mengungkapkan
perasaan manfaat berhubungan dengan oranglain
6. Klien dapat memberdayakan sistem pendukung atau keluarga
Tindakan :
6.6 Binahubungansalingpercayadengankeluarga :
 Salam, perkenalandiri
 Jelaskantujuan
 Buatkontrak
 Eksplorasiperasaanklien
6.7 Diskusikan dengan anggota keluarga tentang :
 Perilakumenarikdiri

22
  Penyebabperilakumenarikdiri
 Akibat yang terjadi jika perilaku menarik diri tidak ditanggapi
 Cara keluargamenghadapiklienmenarikdiri
6.8 Dorong anggota keluarga untuk memberikan dukungan kepada klien
untuk berkomunikasi dengan orang lain
6.9 Anjurkan anggota keluarga secara rutin dan bergantian menjenguk
klien minimal satu kali seminggu
6.10 Beri reinforcement positif positif atas hal-hal yang telah dicapai oleh
keluarga

DAFTAR PUSTAKA

1. Stuart GW, Sundeen, BukuSakuKeperawatanJiwa,

Jakarta : EGC, 1995
2. Keliat Budi Ana, Proses Keperawatan Kesehatan Jiwa, Edisi I, Jakarta :
EGC, 1999
3. Keliat BA. Asuhan Klien Gangguan Hubungan Sosial: Menarik Diri.
Jakarta : FIK UI. 1999
4. Keliat BA. Proses kesehatan jiwa. Edisi 1. Jakarta :
EGC. 1999
5. Aziz R, dkk,
PedomanAsuhanKeperawatanJiwaSemarang :RSJD Dr. Amino
Gonohutomo, 2003
6. Tim DirektoratKeswa,
StandarAsuhanKeperawatanJiwa, Edisi 1, Bandung, RSJP Bandung, 2000

23
 LAPORAN PENDAHULUAN
HARGA DIRI RENDAH
I. Kasus (Masalah Utama)
Gangguan konsep diri : harga diri rendah
II. Proses Terjadinya Masalah
a. Pengertian
Gangguan harga diri rendah digambarkan sebagai perasaan yang
negatif terhadap diri sendiri, termasuk hilangnya percaya diri dan harga diri,
merasa gagal mencapai keinginan. (Budi Ana Keliat, 1999). Gangguan harga
diri atau harga diri rendah dapat terjadi secara :
1. Situasional, yaitu terjadi trauma yang tiba-tiba, misal harus operasi,
kecelakaan, dicerai suami, putus sekolah, putus hubungan kerja dll.
Pada klien yang dirawat dapat terjadi harga diri rendah karena
privacy yang kurang diperhatikan : pemeriksaan fisik yang
sembarangan, pemasangan alat yang tidak sopan (pemasangan
kateter, pemeriksaan perianal, dll), harapan akan struktur, bentuk dan

24
 ffungsi tubuh yang tidak tercapai karena dirawat/sakit/penyakit,
perlakuan petugas yang tidak menghargai.
2. Kronik, yaitu perasaan negatif terhadap diri telah berlangsung lama.
Tanda dan gejala
- Perasaan malu terhadap diri sendiri akibat penyakit dan akibat
tindakan terhadap penyakit
- Rasa bersalah terhadap diri sendiri
- Merendahkan martabat sendiri, merasa tidak mampu
- Gangguan hubungan sosial seperti menarik diri
- Percaya diri kurang
- Mencederai diri
b. Penyebab
Faktor yang mempengaruhi harga diri meliputi penolakan orang tua,
harapan orang tua ang tidak realistik, kegagalan yang berulang kali,
kurang mempunyai tanggung jawab personal, ketergantungan pda orang
lain dan ideal diri yang tidak realistik.
Stressor pencetus munkin ditimbulkan dari sumber internal dan
eksternal, seperti : trauma fisik maupun psikis, ketegangan peran, transisi
peran situasi dengan bertambah atau berkurangnya anggota
keluargamelalui kelahiran atau kematian, serta transisi peran sehat sakit
sebagai transisi dari keadaan sehat dan keadaan sakit.
c. Tanda dan gejala
- Perasaan malu terhadap diri sendiri akibat penyakit dan akibat
tindakan terhadap penyakit
- Rasa bersalah terhadap diri sendiri
- Merendahkan martabat sendiri, merasa tidak mampu
- Gangguan hubungan sosial seperti menarik diri
- Percaya diri kurang
- Mencederai diri
- Konsentrasi menurun
- Menyangkalfek labil

25
 - Regresi perkembangan
d. Akibat
Klien yang mengalami gangguan harga diri rendah bisa
mengakibatkan gangguan interaksi sosial : menarik diri, dan memicu
munculnya perilaku kekerasan yang beresiko mencederai diri, orang lain
dan lingkungan.
Isolasi social merupakan suatu keadaan dimana individu dan kelompok
mengalami kebutuhan meningkatkan keterlibatan dengan orang lain tetapi
tidak mampu untuk melakukan kontak. (Copernitto LJm 1998).

Tanda dan gejala

Data Subyektif
a. Klien mengatakan kesepian
b. Klien mengatakan tidak mempunyai teman
c. Klien mengatakan lebih sering di rumah, sendiri
d. Klien mengatakan tidak dapat berhubungan social

Data Obyektif
a. Menyendiri
b. Diam
c. Ekspresi wajah murung, sedih
d. Sering larut dalam pikiranya sendiri

Sedangkan perilaku kekerasaan adalah suatu keadaan dimana seseorang

melakukan tindakan yang dapat membahayakan secara fisik baik
kepada diri sendiri, orang lain dan lingkungan.

Tanda dan gejala :

Data subyektif :
a. Mengungkapkan mendengar suara-suara yang mengancam,
menyuruh melakukan pencederaan pada diri sendiri, orang lain
atau lingkungan
b. Mengatakan takut, cemas atau khatir

Data Obyektif :
a. Wajah tegang dan merah
b. Mondar-mandir
c. Mata melotot, rahang menutup

26
 d. Tangan mengepal
e. Keluar keringat banyak
f. Mata merah

III. Pohon Masalah

Isolasi sosial : menarik diri Perilaku kekerasan

Gangguan konsep diri : Harga diri rendah

Berduka disfungsional

IV. Masalah Keperawatan dan Data yang Perlu Dikaji

1. Masalah keperawatan
a. Isolasi sosial : menarik diri
b. Gangguan konsep diri : harga diri rendah
c. Berduka disfungsional
2. Data yang perlu dikaji pada masalah keperawatan harga diri rendah
a. Data Subyektif
Klien mengatakan saya tidak mampu, tidak bisa, tidak tahu apa-apa,
bodoh, mengkritik diri sendiri, mengungkapkan perasaan malu
terhadap diri sendiri.
b. Data Obyektif
Klien terlihat lebih suka sendiri, bingung bila disuruh memilih
alternatif tindakan, ingin mencederai diri/ingin mengakhiri hidup.
V. Diagnosa Keperawatan
1. Harga diri rendah
2. Isolasi sosial : menarik diri
VI. Rencana Tindakan Keperawatan
Diagnosa 1. Harga Diri Rendah
a. Tujuan umum : klien tidak terjadi gangguan interaksi sosial,
bisa berhubungan dengan orang lain dan lingkungan.
b. Tujuan khusus :

27
1. Klien dapat membina hubungan saling percaya
Tindakan :
1.1. Bina hubungan saling percaya : salam terapeutik, perkenalan diri,
1.2. Jelaskan tujuan interaksi, ciptakan lingkungan yang tenang,
1.3. buat kontrak yang jelas (waktu, tempat dan topik pembicaraan)
1.4. Beri kesempatan pada klien untuk mengungkapkan perasaannya
1.5. Sediakan waktu untuk mendengarkan klien
1.6. Katakan kepada klien bahwa dirinya adalah seseorang yang berharga
dan bertanggung jawab serta mampu menolong dirinya sendiri
2. Klien dapat mengidentifikasi kemampuan dan aspek positif yang dimiliki
Tindakan :
2.1 Diskusikan kemampuan dan aspek positif yang dimiliki
2.2. Hindarkan memberi penilaian negatif setiap bertemu klien,
2.3. Utamakan memberi pujian yang realistis
2.4. Klien dapat menilai kemampuan dan aspek positif yang dimiliki
3. Klien dapat menilai kemampuan yang dapat digunakan
Tindakan :
3.1 Diskusikan kemampuan dan aspek positif yang dimiliki
3.2. Diskusikan pula kemampuan yang dapat dilanjutkan setelah pulang ke
rumah
4. Klien dapat menetapkan / merencanakan kegiatan sesuai dengan
kemampuan yang dimiliki
Tindakan :
4.1. Rencanakan bersama klien aktivitas yang dapat dilakukan setiap hari
sesuai kemampuan
4.2. Tingkatkan kegiatan sesuai dengan toleransi kondisi klien
4.3. Beri contoh cara pelaksanaan kegiatan yang boleh klien lakukan
5. Klien dapat melakukan kegiatan sesuai kondisi dan kemampuan
Tindakan :
5.1. Beri kesempatan mencoba kegiatan yang telah direncanakan
5.2. Beri pujian atas keberhasilan klien

28
 5.3. Diskusikan kemungkinan pelaksanaan di rumah
6. Klien dapat memanfaatkan sistem pendukung yang ada
Tindakan :
6.1. Beri pendidikan kesehatan pada keluarga tentang cara merawat klien
6.2. Bantu keluarga memberi dukungan selama klien dirawat
6.3. Bantu keluarga menyiapkan lingkungan di rumah
6.4. Beri reinforcement positif atas keterlibatan keluarga
Diagnosa 2: Menarik diri
Tujuan Umum :
Klien dapat berinteraksi dengan orang lain
Tujuan Khusus :
1. Klien dapat membina hubungan saling percaya
Tindakan :
1.1 Bina hubungan saling percaya dengan menggunakan prinsip
komunikasi terapeutik dengan cara :
a. Sapa klien dengan ramah baik verbal maupun non verbal
b. Perkenalkan diri dengan sopan
c. Tanyakan nama lengkap klien dan nama panggilan yang disukai
d. Jelaskan tujuan pertemuan
e. Jujur dan menepati janji
f. Tunjukkan sikap empati dan menerima klien apa adanya
g. Berikan perhatian kepada klien dan perhatian kebutuhan dasar
klien
2. Klien dapat menyebutkan penyebab menarik diri
Tindakan:
2.6 Kaji pengetahuan klien tentang perilaku menarik diri dan
tanda-tandanya.
2.7 Beri kesempatan kepada klien untuk mengungkapkan
perasaan penyebab menarik diri atau mau bergaul
2.8 Diskusikan bersama klien tentang perilaku menarik diri,
tanda-tanda serta penyebab yang muncul

29
 2.9 Berikan pujian terhadap kemampuan klien
mengungkapkan perasaannya
3. Klien dapat menyebutkan keuntungan berhubungan dengan orang lain dan
kerugian tidak berhubungan dengan orang lain.
Tindakan :
3.3 Identifikasi bersama klien cara tindakan yang dilakukan jika terjadi
halusinasi ( tidur, marah, menyibukkan diri dll)
3.4 Kaji pengetahuan klien tentang manfaat dan keuntungan
berhubungan dengan orang lain
a. Beri kesempatan kepada klien untuk mengungkapkan perasaan
tentang keuntungan berhubungan dengan prang lain
b. Diskusikan bersama klien tentang manfaat berhubungan dengan
orang lain
c. Beri reinforcement positif terhadap kemampuan mengungkapkan
perasaan tentang keuntungan berhubungan dengan orang lain
3.5 Kaji pengetahuan klien tentang kerugian bila tidak berhubungan
dengan orang lain
a. beri kesempatan kepada klien untuk mengungkapkan perasaan
dengan orang lain
b. diskusikan bersama klien tentang kerugian tidak berhubungan
dengan orang lain
c. beri reinforcement positif terhadap kemampuan mengungkapkan
perasaan tentang kerugian tidak berhubungan dengan orang lain
4. Klien dapat melaksanakan hubungan sosial
Tindakan:
4.15 Kaji kemampuan klien membina hubungan dengan orang lain
4.16 Dorong dan bantu kien untuk berhubungan dengan orang lain
melalui tahap :
▪ K–P
▪ K – P – P lain
▪ K – P – P lain – K lain

30
 ▪ K – Kel/Klp/Masy
4.17 Beri reinforcement positif terhadap keberhasilan yang telah dicapai.
4.18 Bantu klien untuk mengevaluasi manfaat berhubungan
4.19 Diskusikan jadwal harian yang dilakukan bersama klien dalam
mengisi waktu
4.20 Motivasi klien untuk mengikuti kegiatan ruangan
4.21 Beri reinforcement positif atas kegiatan klien dalam kegiatan
ruangan
5. Klien dapat mengungkapkan perasaannya setelah berhubungan dengan
orang lain
Tindakan:
5.7 Dorong klien untuk mengungkapkan perasaannya bila berhubungan
dengan orang lain
5.8 Diskusikan dengan klien tentang perasaan masnfaat berhubungan
dengan orang lain.
5.9 Beri reinforcement positif atas kemampuan klien mengungkapkan
perasaan manfaat berhubungan dengan oranglain
6. Klien dapat memberdayakan sistem pendukung atau keluarga
Tindakan:
6.11 Bina hubungan saling percaya dengan keluarga :
▪ Salam, perkenalan diri
▪ Jelaskan tujuan
▪ Buat kontrak
▪ Eksplorasi perasaan klien
6.12 Diskusikan dengan anggota keluarga tentang :
▪ Perilaku menarik diri
▪ Penyebab perilaku menarik diri
▪ Akibat yang terjadi jika perilaku menarik diri tidak ditanggapi
▪ Cara keluarga menghadapi klien menarik diri
6.13 Dorong anggota keluarga untukmemberikan dukungan kepada klien
untuk berkomunikasi dengan orang lain.

31
 6.14 Anjurkan anggota keluarga secara rutin dan bergantian menjenguk
klien minimal satu kali seminggu
6.15 Beri reinforcement positif positif atas hal-hal yang telah dicapai oleh
keluarga

DAFTAR PUSTAKA

Boyd MA, Hihart MA. Psychiatric nursing : contemporary practice.

Philadelphia : Lipincott-Raven Publisher. 1998
Keliat BA. Proses kesehatan jiwa. Edisi 1. Jakarta : EGC. 1999
Stuart GW, Sundeen SJ. Buku saku keperawatan jiwa. Edisi 3. Jakarta : EGC.
1998
Tim Direktorat Keswa. Standar asuhan keperawatan kesehatan jiwa. Edisi 1.
Bandung : RSJP Bandung. 200

32
 LAPORAN PENDAHULUAN
WAHAM

I. KASUS (MASALAH UTAMA)

.Perubahan Proses Pikir: Waham
II. PROSES TERJADINYA MASALAH
A. Definisi
Waham adalah suatu keyakinan yang dipertahankan secara kuat terus-
menerus, tetapi tidak sesuai dengan kenyataan. (Budi Anna Keliat, 2006)
Waham adalah keyakinan seseorang yang berdasarkan penilaian realitas yang
salah. Keyakinan klien tidak konsisten dengan tingkat intelektual dan latar
belakang budaya klien (Aziz R, 2003).
B. Etiologi
1. Faktor Predisposisi
a. Genetis : diturunkan, adanya abnormalitas perkembangan sistem saraf
yang berhubungan dengan respon biologis yang maladaptif.
b. Neurobiologis : adanya gangguan pada korteks pre frontal dan korteks
limbic

33
 c. Neurotransmitter : abnormalitas pada dopamine, serotonin dan
glutamat.
d. Psikologis : ibu pencemas, terlalu melindungi, ayah tidak peduli.
2. Faktor Presipitasi
a. Proses pengolahan informasi yang berlebihan
b. Mekanisme penghantaran listrik yang abnormal.
c. Adanya gejala pemicu
C. Tanda dan Gejala
1. Klien mengungkapkan sesuatu yang diyakinninya (tentang agama,
kebesaran, kecurigaan, keadaan dirinya berulang kali secara berlebihan
tetapi tidak sesuai dengan kenyataan
2. Klien tampak tidak mempunyai orang lain
3. Curiga
4. Bermusuhan
5. Merusak diri sendiri, orang lain dan lingkungan
6. Takut dan sangat waspada
7. Tidak tepat menilai lingkungan/realitas
8. Ekspresi wajah tegang
9. Mudah tersingung
D. Masalah Keperawatan Yang Sering Muncul
1. Resiko tinggi mencederai diri, orang lain dan lingkungan
2. Kerusakan komunikasi : verbal
3. Perubahan isi pikir : waham
E. Akibat Yang Sering Muncul
1. Gangguan fungsi kognitif (perubahan daya ingat)
Cara berpikir magis dan primitif, perhatian, isi pikir, bentuk dan
pengorganisasian bicara (tangensial, neologisme, sirkumtansial)
2. Fungsi persepsi
Depersonalisasi dan halusinasi
3. Fungsi emosi
Afek datar, afek tidak sesuai, reaksi berlebihan, ambivalen

34
 4. Fungsi motorik
Imfulsif gerakan tiba-tiba dan spontan, manerisme, stereotopik gerakan
yang diulang-ulang, tidak bertujuan, tidak dipengaruhi stimulus yang jelas,
katatonia.
5. Fungsi sosial : kesepian
6. Isolasi sosial, menarik diri dan harga diri rendah.
F. Mekanisme Koping
Perilaku yang mewakili upaya untuk melindungi klien dari pengalaman yang
menakutkan dengan respon neurobiologist yang maladaptive meliputi: regresi
berhubungan dengan masalah proses informasi dengan upaya untuk mengatasi
ansietas, proyeksi sebagai upaya untuk menjelaskan kerancuan persepsi, menarik
diri, pada keluarga: mengingkari.

G. Fase-fase
Proses terjadinya waham dibagi menjadi enam yaitu :
1. Fase Lack of Human need
Waham diawali dengan terbatasnya kebutuhn-kebutuhan klien baik secara
fisik maupun psikis. Secar fisik klien dengan waham dapat terjadi pada orang-
orang dengan status sosial dan ekonomi sangat terbatas. Biasanya klien sangat
miskin dan menderita. Keinginan ia untuk memenuhi kebutuhan hidupnya
mendorongnya untuk melakukan kompensasi yang salah. Ada juga klien yang
secara sosial dan ekonomi terpenuhi tetapi kesenjangan antara Reality dengan
selft ideal sangat tinggi. Misalnya ia seorang sarjana tetapi menginginkan
dipandang sebagai seorang dianggap sangat cerdas, sangat berpengalaman dn
diperhitungkan dalam kelompoknya. Waham terjadi karena sangat pentingnya
pengakuan bahwa ia eksis di dunia ini. Dapat dipengaruhi juga oleh rendahnya
penghargaan saat tumbuh kembang ( life span history ).
2. Fase lack of self esteem
Tidak ada tanda pengakuan dari lingkungan dan tingginya kesenjangan antara
self ideal dengan self reality (kenyataan dengan harapan) serta dorongan

35
kebutuhan yang tidak terpenuhi sedangkan standar lingkungan sudah melampaui
kemampuannya. Misalnya, saat lingkungan sudah banyak yang kaya,
menggunakan teknologi komunikasi yang canggih, berpendidikan tinggi serta
memiliki kekuasaan yang luas, seseorang tetap memasang self ideal  yang
melebihi lingkungan tersebut. Padahal self reality-nya sangat jauh. Dari aspek
pendidikan klien, materi, pengalaman, pengaruh, support system semuanya sangat
rendah.
3. Fase control internal external
Klien mencoba berfikir rasional bahwa apa yang ia yakini atau apa-apa yang
ia katakan adalah kebohongan, menutupi kekurangan dan tidak sesuai dengan
kenyataan. Tetapi menghadapi kenyataan bagi klien adalah sesuatu yang sangat
berat, karena kebutuhannya untuk diakui, kebutuhan untuk dianggap penting dan
diterima lingkungan menjadi prioritas dalam hidupnya, karena kebutuhan tersebut
belum terpenuhi sejak kecil secara optimal. Lingkungan sekitar klien mencoba
memberikan koreksi bahwa sesuatu yang dikatakan klien itu tidak benar, tetapi hal
ini tidak dilakukan secara adekuat karena besarnya toleransi dan keinginan
menjaga perasaan. Lingkungan hanya menjadi pendengar pasif tetapi tidak mau
konfrontatif berkepanjangan dengan alasan pengakuan klien tidak merugikan
orang lain.
4. Fase environment support
Adanya beberapa orang yang mempercayai klien dalam lingkungannya
menyebabkan klien merasa didukung, lama kelamaan klien menganggap sesuatu
yang dikatakan tersebut sebagai suatu kebenaran karena seringnya diulang-ulang.
Dari sinilah mulai terjadinya kerusakan kontrol diri dan tidak berfungsinya norma
( Super Ego ) yang ditandai dengan tidak ada lagi perasaan dosa saat berbohong.
5. Fase comforting
Klien merasa nyaman dengan keyakinan dan kebohongannya serta
menganggap bahwa semua orang sama yaitu akan mempercayai dan
mendukungnya. Keyakinan sering disertai halusinasi pada saat klien menyendiri
dari lingkungannya. Selanjutnya klien lebih sering menyendiri dan menghindar
interaksi sosial ( Isolasi sosial).

36
 6. Fase improving
Apabila tidak adanya konfrontasi dan upaya-upaya koreksi, setiap waktu
keyakinan yang salah pada klien akan meningkat. Tema waham yang muncul
sering berkaitan dengan traumatik masa lalu atau kebutuhan-kebutuhan yang tidak
terpenuhi ( rantai yang hilang ). Waham bersifat menetap dan sulit untuk
dikoreksi. Isi waham dapat menimbulkan ancaman diri dan orang lain. Penting
sekali untuk mengguncang keyakinan klien dengan cara konfrontatif serta
memperkaya keyakinan relegiusnya bahwa apa-apa yang dilakukan menimbulkan
dosa besar serta ada konsekuensi sosial.
H. Jenis Waham
Tanda dan gejala waham berdasarkan jenisnya meliputi :
a) Waham kebesaran: individu meyakini bahwa ia memiliki kebesaran atau
kekuasaan khusus yang diucapkan berulang kali, tetapi tidak sesuai
kenyataan. Misalnya, “Saya ini pejabat di separtemen kesehatan lho!”
atau, “Saya punya tambang emas.”
b) Waham curiga: individu meyakini bahwa ada seseorang atau kelompok
yang berusaha merugikan/mencederai dirinya dan siucapkan berulang kali,
tetapi tidak sesuai kenyataan. Contoh, “Saya tidak tahu seluruh saudara
saya ingin menghancurkan hidup saya karena mereka iri dengan
kesuksesan saya.”
c) Waham agama: individu memiliki keyakinan terhadap terhadap suatu
agama secara berlebihan dan diucapkan berulang kali, tetapi tidak sesuai
kenyataan. Contoh, “Kalau saya mau masuk surga, saya harus
menggunakan pakaian putih setiap hari.”
d) Waham somatic: individu meyakini bahwa tubuh atau bagian tubuhnya
terganggu atau terserang penyakit dan diucapkan berulang kali, tetapi tidak
sesuai dengan kenyataan. Misalnya, “Saya sakit kanker.” (Kenyataannya
pada pemeriksaan laboratorium tidak ditemukan tanda-tanda kanker, tetapi
pasien terus mengatakan bahwa ia sakit kanker).
e) Waham nihilistik: Individu meyakini bahwa dirinya sudah tidak ada di
dunia/meninggal dan diucapkan berulang kali, tetapi tidak sesuai

37
 kenyataan. Misalnya, ”Ini kan alam kubur ya, sewmua yang ada disini
adalah roh-roh”.
f) Waham sisip pikir : keyakinan klien bahwa ada pikiran orang lain yang
disisipkan ke dalam pikirannya.
g) Waham siar pikir : keyakinan klien bahwa orang lain mengetahui apa yang
dia pikirkan walaupun ia tidak pernah menyatakan pikirannya kepada
orang tersebut
h) Waham kontrol pikir : keyakinan klien bahwa pikirannya dikontrol oleh
kekuatan di luar dirinya.

I. Rentang Respon

III. A.POHON MASALAH

Resiko mencederai diri, orang lain dan
lingkungan

Perubahan Proses Pikir: Waham

Harga Diri Rendah

38
 B. MASALAH KEPERAWATAN DAN DATA YANG PERLU DIKAJI
Masalah Keperawatan : Perubahan Isi Pikir : Waham
1)Data subjektif :
Klien mengungkapkan sesuatu yang diyakininya ( tentang agama,
kebesaran, kecurigaan, keadaan dirinya) berulang kali secara berlebihan
tetapi tidak sesuai kenyataan.
2). Data objektif :
Klien tampak tidak mempunyai orang lain, curiga, bermusuhan, merusak
(diri, orang lain, lingkungan), takut, kadang panik, sangat waspada, tidak
tepat menilai lingkungan / realitas, ekspresi wajah klien tegang, mudah
tersinggung.

IV. DIAGNOSA KEPERAWATAN

 Perubahan Proses Pikir: Waham
V. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
Diagnosa Keperawatan:Perubahan Proses Pikir: Waham
1. Tujuan umum :
Klien tidak terjadi perubahan proses pikir: waham
2. Tujuan khusus :
1) Klien dapat membina hubungan saling percaya dengan perawat
Tindakan :
a. Bina hubungan. saling percaya: salam terapeutik, perkenalkan diri,
jelaskan tujuan interaksi, ciptakan lingkungan yang tenang, buat
kontrak yang jelas topik, waktu, tempat).
b. Jangan membantah dan mendukung waham klien: katakan perawat
menerima keyakinan klien “saya menerima keyakinan anda” disertai
ekspresi menerima, katakan perawat tidak mendukung disertai ekspresi
ragu dan empati, tidak membicarakan isi waham klien.

39
c. Yakinkan klien berada dalam keadaan aman dan terlindungi: katakan
perawat akan menemani klien dan klien berada di tempat yang aman,
gunakan keterbukaan dan kejujuran jangan tinggalkan klien sendirian.
d. Observasi apakah wahamnya mengganggu aktivitas harian dan
perawatan diri.

2) Klien dapat mengidentifikasi kemampuan yang dimiliki

Tindakan :
a. Beri pujian pada penampilan dan kemampuan klien yang realistis.
b. Diskusikan bersama klien kemampuan yang dimiliki pada waktu lalu
dan saat ini yang realistis.
c. Tanyakan apa yang biasa dilakukan kemudian anjurkan untuk
melakukannya saat ini (kaitkan dengan aktivitas sehari hari dan
perawatan diri).
d. Jika klien selalu bicara tentang wahamnya, dengarkan sampai
kebutuhan waham tidak ada. Perlihatkan kepada klien bahwa klien
sangat penting.

3) Klien dapat mengidentifikasikan kebutuhan yang tidak terpenuhi

Tindakan :
a. Observasi kebutuhan klien sehari-hari.
b. Diskusikan kebutuhan klien yang tidak terpenuhi baik selama di rumah
maupun di rumah sakit (rasa sakit, cemas, marah)
c. Hubungkan kebutuhan yang tidak terpenuhi dan timbulnya waham.
d. Tingkatkan aktivitas yang dapat memenuhi kebutuhan klien dan
memerlukan waktu dan tenaga (buat jadwal jika mungkin).
e. Atur situasi agar klien tidak mempunyai waktu untuk menggunakan
wahamnya.

4) Klien dapat berhubungan dengan realitas

Tindakan :

40
a. Berbicara dengan klien dalam konteks realitas (diri, orang lain, tempat
dan waktu).
b. Sertakan klien dalam terapi aktivitas kelompok : orientasi realitas.
c. Berikan pujian pada tiap kegiatan positif yang dilakukan klien

5) Klien dapat menggunakan obat dengan benar

Tindakan :
a. Diskusikan dengan kiten tentang nama obat, dosis, frekuensi, efek dan
efek samping minum obat
b. Bantu klien menggunakan obat dengan priinsip 5 benar (nama pasien,
obat, dosis, cara dan waktu).
c. Anjurkan klien membicarakan efek dan efek samping obat yang
dirasakan
d. Beri reinforcement bila klien minum obat yang benar.

6) Klien dapat dukungan dari keluarga

Tindakan :
a. Diskusikan dengan keluarga melalui pertemuan keluarga tentang:
gejala waham, cara merawat klien, lingkungan keluarga dan followup
obat.
b. Beri reinforcement atas keterlibatan keluarga.

41
 DAFTAR PUSTAKA

Keliat, Budi Anna. 2006. Kumpulan Proses Keperawatan Masalah Jiwa. Jakarta :
FIK, Universitas Indonesia
Aziz R, dkk. 2003.Pedoman Asuhan Keperawatan Jiwa. Semarang: RSJD Dr.
Amino Gondoutomo.
Tim Direktorat Keswa. 2000.Standar Asuhan Keperawatan Jiwa Edisi 1.
Bandung, RSJP Bandung.
Kusumawati dan Hartono . 2010 . Buku Ajar Keperawatan Jiwa . Jakarta :
Salemba Medika
Stuart dan Sundeen . 2005 . Buku Keperawatan Jiwa . Jakarta : EGC .

42
 LAPORAN PENDAHULUAN
PERILAKU KEKERASAN

I. Masalah Utama :
Perilaku Kekerasaan

II. Proses Terjadinya Masalah

A. Pengertian
Adalah suatu suatu perilaku maladaptive dalam
memanifestasikanperasaan marah yang dialami oleh sesorang. Perilaku
tersebut dapat berupa menciderai diri sendiri, melalukan penganiayaan
terhadap orang lain dan merusak lingkungan.
Marah sendiri merupakan perasaan jengkel yang timbul sebagai respon
terhadap kecemasan atau kebutuhan yang tidak terpenuhi yang
dirasakan sebagai suatu ancaman ( stuart dan Sundeen,1995). Perasaan
marah sendiri merupakan suatu hal yang wajar sepanjang perilaku yang
dimanifestasikan berada pada rentang adaptif.

Tanda dan gejala :

Data obyektif :
a. Mata merah

43
 b. Pandangan tajam
c. Otot tegang
d. Nada suara tinggi
e. Suka berdebat
f. Sering memaksakan kehendak
g. Merampas makanan, memukul jika tidak senang

Data subyektif
a. Mengeluh merasa terancam
b. Mengungkapkan perasaan tak berguna
c. Mengungkapkan perasaan jengkel
d. Mengungkapkan adanya keluhan fisik, berdebar-debar, merasa
tercekik, sesak dan bingung

B. Penyebab
Faktor pencetus terjadinya perilaku kekeasaan dapat bersumber dari
klien lingkungan dan orang lain. Lingkungan yang ribut,padat dan
sering menerima kritikan yang mengarah pada penghinaan kehilangan
orang yang dicintai, kehilangan pekerjaan. Kondisi harga diri klien
yang rendag yang diakibatkan karena persepsi yang keliri terhadap
penyakit fisik yang diderita, keputusasaan , ketidakberdayaan dan
percaya diri yang kurang merupakan hal-hal yang dapat menimbulkan
perilaku kekerasan. .
Harga diri rendah adalah suatu perasaan yang negatif terhadap diri
sendiri, termasuk hilangnya percaya diri dan harga diri, merasa gagal
mencapai keinginan. (Budi Ana Keliat, 1999)

Tanda dan gejala

- Perasaan malu terhadap diri sendiri akibat penyakit dan akibat
tindakan terhadap penyakit
- Rasa bersalah terhadap diri sendiri
- Merendahkan martabat sendiri, merasa tidak mampu
- Gangguan hubungan sosial seperti menarik diri
- Percaya diri kurang
- Mencederai diri

C. Akibat

44
 Akibat dari perilaku kekerasaan adalah keadaan dimana seseorang
melakukan tindakan yang dapat membahayakan secara fisik baik
kepada diri sendiri, orang lain dan lingkungan.

D. Tanda dan Gejala

Klien dengan perilaku kekerasaan sering menunjukkan tanda-tanda
sebagai berikut (Copernito, LJ, 1998) :
Tanda dan gejala :
Data subyektif :
a. Mengungkapkan mendengar suara-suara yang mengancam,
menyuruh melakukan pencederaan pada diri sendiri, orang lain
atau lingkungan
b. Mengatakan takut, cemas atau khatir
Data Obyektif :
a. Wajah tegang dan merah
b. Mondar-mandir
c. Mata melotot, rahang menutup
d. Tangan mengepal
e. Keluar keringat banyak
f. Mata merah

III. A. Pohon Masalah

Resiko mencederai diri, orang lain dan lingkungan

Perilaku Kekerasan/amuk Core Problem

Gangguan Harga Diri : Harga Diri Rendah

B. Masalah Keperawatan dan data yang perlu dikaji

1. Masalah keperawatan:
a. Resiko mencederai diri, orang lain dan lingkungan
b. Perilaku kekerasan / amuk
c. Gangguan Harga Diri : Harga Diri Rendah

45
2. Data yang perlu dikaji pada masalah
keperawatan perilaku kekerasan
a. Resiko mencederai diri, orang lain dan lingkungan
Data Subyektif :
 Klien mengatakan benci atau kesal pada seseorang.
 Klien suka membentak dan menyerang orang yang
mengusiknya jika sedang kesal atau marah.
 Riwayat perilaku kekerasan atau gangguan jiwa lainnya.
Data Objektif :
 Mata merah, wajah agak merah.
 Nada suara tinggi dan keras, bicara menguasai: berteriak,
menjerit, memukul diri sendiri/orang lain.
 Ekspresi marah saat membicarakan orang, pandangan
tajam.
 Merusak dan melempar barang-barang.

b. Perilaku kekerasan / amuk

Data Subyektif :
 Klien mengatakan benci atau kesal pada seseorang.
 Klien suka membentak dan menyerang orang yang
mengusiknya jika sedang kesal atau marah.
 Riwayat perilaku kekerasan atau gangguan jiwa lainnya.
Data Obyektif
 Mata merah, wajah agak merah.
 Nada suara tinggi dan keras, bicara menguasai.
 Ekspresi marah saat membicarakan orang, pandangan
tajam.
 Merusak dan melempar barang-barang.
c. Gangguan konsep diri : harga diri rendah
Data subyektif:

46
 Klien mengatakan: saya tidak mampu, tidak bisa, tidak tahu
apa-apa, bodoh, mengkritik diri sendiri, mengungkapkan
perasaan malu terhadap diri sendiri.
Data obyektif:
Klien tampak lebih suka sendiri, bingung bila disuruh memilih
alternatif tindakan, ingin mencederai diri / ingin mengakhiri
hidup.

IV. Diagnosa Keperawatan

1. Perilaku kekerasan
2. Gangguan konsep diri : harga diri rendah

V. Rencana Tindakan
Diagnosa 1: perilaku kekerasan
TujuanUmum: Klien terhindar dari mencederai diri, orang lain dan
lingkungan.
Tujuan Khusus:
1. Klien dapat membina hubungan saling percaya.
Tindakan:
1.1. Bina hubungan saling percaya : salam terapeutik, empati, sebut
nama perawat dan jelaskan tujuan interaksi.
1.2. Panggil klien dengan nama panggilan yang disukai.
1.3. Bicara dengan sikap tenang, rileks dan tidak menantang.
2. Klien dapat mengidentifikasi penyebab perilaku kekerasan.
Tindakan:
2.1. Beri kesempatan mengungkapkan perasaan.
2.2. Bantu klien mengungkapkan perasaan jengkel / kesal.
2.3. Dengarkan ungkapan rasa marah dan perasaan bermusuhan klien
dengan sikap tenang.
3. Klien dapat mengidentifikasi tanda-tanda perilaku kekerasan.
Tindakan :

47
 4.1. Anjurkan klien mengungkapkan yang dialami dan dirasakan
saat jengkel/kesal.
4.2. Observasi tanda perilaku kekerasan.
4.3. Simpulkan bersama klien tanda-tanda jengkel / kesal yang
dialami klien.
4. Klien dapat mengidentifikasi perilaku kekerasan yang biasa dilakukan.
Tindakan:
4.1. Anjurkan mengungkapkan perilaku kekerasan yang biasa
dilakukan.
4.2. Bantu bermain peran sesuai dengan perilaku kekerasan
yang biasa dilakukan.
4.3. Tanyakan "apakah dengan cara yang dilakukan masalahnya
selesai?"
5. Klien dapat mengidentifikasi akibat perilaku kekerasan.
Tindakan:
5.1. Bicarakan akibat/kerugian dari cara yang dilakukan.
5.2. Bersama klien menyimpulkan akibat dari cara yang digunakan.
5.3. Tanyakan apakah ingin mempelajari cara baru yang sehat.
6. Klien dapat mengidentifikasi cara konstruktif dalam berespon terhadap
kemarahan.
Tindakan :
6.1. Beri pujian jika mengetahui cara lain yang sehat.
6.2. Diskusikan cara lain yang sehat.Secara fisik : tarik nafas dalam
jika sedang kesal, berolah raga, memukul bantal / kasur.
6.3. Secara verbal : katakan bahwa anda sedang marah atau kesal /
tersinggung
6.4. Secara spiritual : berdo'a, sembahyang, memohon kepada Tuhan
untuk diberi kesabaran.
7. Klien dapat mengidentifikasi cara mengontrol perilaku kekerasan.
Tindakan:
7.1. Bantu memilih cara yang paling tepat.

48
 7.2. Bantu mengidentifikasi manfaat cara yang telah dipilih.
7.3. Bantu mensimulasikan cara yang telah dipilih.
7.4. Beri reinforcement positif atas keberhasilan yang dicapai dalam
simulasi.
7.5. Anjurkan menggunakan cara yang telah dipilih saat jengkel /
marah.
8. Klien mendapat dukungan dari keluarga.
Tindakan :
8.1. Beri pendidikan kesehatan tentang cara merawat klien melalui
pertemuan keluarga.
8.2. Beri reinforcement positif atas keterlibatan keluarga.
9. Klien dapat menggunakan obat dengan benar (sesuai program).
Tindakan:
9.1. Diskusikan dengan klien tentang obat (nama, dosis, frekuensi,
efek dan efek samping).
9.2. Bantu klien mengunakan obat dengan prinsip 5 benar (nama
klien, obat, dosis, cara dan waktu).
9.3. Anjurkan untuk membicarakan efek dan efek samping obat yang
dirasakan.

Diagnosa II: gangguan konsep diri: harga diri rendah

Tujuan Umum : Klien tidak melakukan kekerasan
Tujuan Khusus:
1. Klien dapat membina hubungan saling percaya.
Tindakan:
1.4. Bina hubungan saling percaya : salam terapeutik, empati, sebut
nama perawat dan jelaskan tujuan interaksi.
1.5. Panggil klien dengan nama panggilan yang disukai.
1.6. Bicara dengan sikap tenang, rileks dan tidak menantang.
2. Klien dapat mengidentifikasi kemampuan dan aspek positif yang
dimiliki.

49
 Tindakan:
2.1 Diskusikan kemampuan dan aspek positif yang dimiliki
2.2 Hindari penilaian negatif detiap pertemuan klien
2.3 Utamakan pemberian pujian yang realitas
3. Klien mampu menilai kemampuan yang dapat digunakan untuk diri
sendiri dan keluarga
Tindakan:
3.1 Diskusikan kemampuan dan aspek positif yang dimiliki
3.2 Diskusikan pula kemampuan yang dapat dilanjutkan setelah
pulang ke rumah
4. Klien dapat merencanakan kegiatan yang bermanfaat sesuai
kemampuan yang dimiliki
Tindakan :
4.1. Rencanakan bersama klien aktivitas yang dapat dilakukan setiap
hari sesuai kemampuan.
4.2. Beri contoh cara pelaksanaan kegiatan yang klien lakukan.
4.3. Tingkatkan kegiatan sesuai dengan toleransi kondisi klien
5. Klien dapat melakukan kegiatan sesuai kondisi dan kemampuan
Tindakan :
5.1. Beri klien kesempatan mencoba kegiatan yang telah
direncanakan
5.2. Beri pujian atas keberhasilan klien
5.3. Diskusikan kemungkinan pelaksanaan di rumah
6. Klien dapat memanfaatkan sistem pendukung yang ada
Tindakan :
6.1 Beri pendidikan kesehatan pada keluarga tentang cara
merawat klien
6.2 Bantu keluarga memberi dukungan selama klien
dirawat
6.3 Bantu keluarga menyiapkan lingkungan di rumah
6.4 Beri reinforcement positif atas keterlibatan keluarga

50
 DAFTAR PUSTAKA

1. Carpenito, L.J. 2000. Buku Saku Diagnosa

Keperawatan. Edisi 8. Jakarta: EGC
2. Stuart GW, Sundeen. 1998.Principles and Practice of Psykiatric Nursing (5 th
ed.). St.Louis Mosby Year Book
3. Townsend, M.C. 1998. Buku saku Diagnosa Keperawatan pada Keoerawatan
Psikiatri, edisi 3. Jakarta: EGC.
4. Keliat Budi Ana, Proses Keperawatan Kesehatan Jiwa, Edisi I, Jakarta : EGC,
1999
5. Keliat Budi Ana, Gangguan Konsep Diri, Edisi I, Jakarta : EGC, 1999
6. Aziz R, dkk, Pedoman Asuhan Keperawatan Jiwa Semarang : RSJD Dr.
Amino Gonohutomo, 2003

51
7. Tim Direktorat Keswa, Standar Asuhan Keperawatan Jiwa, Edisi 1, Bandung,
RSJP Bandung, 2000

52