ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH PADA PASIEN NY.

S
DENGAN DIAGNOSA PNEUMONIA

Oleh:

ROHMAD NUR AMIN

16.09.2.149.075

PROGRAM STUDI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATANNAHDLATUL ULAMA
TUBAN
2020
 LAPORAN PENDAHULUAN

PNEUMONIA

A. Definisi

Pneumonia adalah peradangan paru dimana asinus paru terisi cairan radang

dengan atau tanpa disertai infiltrasi dari sel radang kedalam dinding alveoli dan

rongga interstisium. pneumonia adalah proses inflamasi, yang melibatkan

parenkim paru (Jaypee, 2006).Pneumonia adalah suatu penyakit peradangan akut

pada parenkim paru yang disebabkan oleh bakteri, virus, atau parasit (Standar

Profesi Ilmu Kesehatan Anak FK Unsri Palembang, 2000). Pneumonia

disebabkan oleh virus pathogen yang masuk ke dalam tubuh melalui aspirasi,

inhalasi/penyebab sirkulasi : pneumonia paling banyak disebabkan oleh bakteri

(Brunner & Suddarth, 2001).

B. Etiologi

Penyebab pneumonia adalah:

1. Bakteri:

1) Bakteri garam positif (streptococcus pneumoniae/ pneumococcal

pneumonia, staphylococcus aureus)

2) Bakteri gram negatif (haemophilus influenzae, pseudomonas

aeruginosa, kleibsiella pneumoniae, dan anaerobik bakteria)

3) Atypikal bacteria (legionella pneumophia dan mycoplasma

pneumonia)

2. Virus:

1) Virus influenza
 2) Parainfluenza

3) Adenovirus

4) Virus Synsitical respiratorik

5) Rhinovirus

3. Jamur:

1) Kandidiasis

2) Histoplasmosis

3) Kriptokokkis

4. Protozoa: Pneumokistis karinii pneumonia

C. Fakto Risiko

Faktor-faktor yang meningkatkan risiko kematian akibat pneumonia :

1. Umur di bawah 2 bulan

2. Tingkat sosioekonomi rendah

3. Gizi kurang

4. Berat badan lahir rendah

5. Tingkat pelayanan (jangkauan) kesehatan rendah

6. Kepadatan tempat tinggal

7. Imunisasi yang tidak memadai

8. Infeksi Saluran Pernafasan Atas (ISPA)

9. Tidak berfungsinya sistem imun (AIDS)

D. Klasifikasi

Menurut buku pneumonia komuniti, pedoman diagnosis dan

penatalaksanaan di Indonesia yang dikeluarkan Perhimpunan Dokter Paru

Indonesia, 2003 menyebutkan tiga klasifikasi pneumonia.

1. Berdasarkan klinis dan epidemiologis :

1) Pneumonia komuniti

2) Pneumonia nasokomial

3) Pneumonia aspirasi

4) Pneumonia pada penderita immunocompromised

2. Berdasarkan penyebab

1) Pneumonia bakteri/tipikal

Pneumonia jenis ini bisa menyerang siapa saja terutama orang yang

mempunyai sistem kekebalan tubuh rendah dan menjadi sangat rentan

terhadap penyakit. Pada saat pertahanan tubuh menurun, bakteri

pneumonia akan dengan cepat berkembang biak dan merusak paru-

paru. Jika terjadi infeksi, sebagian jaringan dari lobus paru-paru, atau

pun seluruh lobus, bahkan sebagian besar dari lima lobus paru-paru

(tiga di paru-paru kanan, dan dua di paru-paru kiri) menjadi terisi

cairan. Dari jaringan paru-paru, infeksi dengan cepat menyebar ke

seluruh tubuh melalui peredaran darah. Bakteri pneumokokus adalah

kuman yang paling umum sebagai penyebab pneumonia bakteri

tersebut.

Biasanya pneumonia bakteri itu didahului dengan infeksi saluran nafas

ringan satu minggu sebelumnya. Misalnya, karena infeksi virus (flu),

 infeksi virus pada saluran pernapasan dapat mengakibatkan

pneumonia disebabkan mukus (cairan/lendir) yang mengandung

pneumokokus dapat terhisap masuk ke dalam paru-paru

2) Pneumonia akibat virus

Penyebab utama pneumonia virus adalah virus influenza. Gejala awal

dari pneumonia akibat virus sama seperti gejala influenza, yaitu

demam, batuk kering, sakit kepala, nyeri otot, dan kelemahan. Dalam

12 hingga 36 jam penderita menjadi sesak, batuk lebih parah, dan

berlendir sedikit, terdapat panas tinggi disertai membirunya bibir. Hal

itu yang disebut dengan superinfeksi bacterial. Salah satu tanda terjadi

superinfeksi bacterial adalah keluarnya lendir yang kental dan

berwarna hijau atau merah tua.

3) Pneumonia Jamur

Sering merupakan infeksi sekunder. Predileksi terutama pada

penderita dengan daya tahan lemah.

E. Manifestasi Klinis

Tanda dan gejala berupa :

1. Batuk nonproduktif

2. Ingus (nasal discharge)

3. Suara napas lemah

4. Retraksi intercosta

5. Penggunaan otot bantu napas

6. Demam

7. Ronchii
 8. Cyanosis

9. Thorak photo menunjukkan infiltrasi melebar

10. Batuk

11. Sakit kepala

12. Sesak nafas

13. Menggigil

14. Berkeringat

15. Lelah.

F. Patofisiologi

Sistem pertahanan tubuh terganggu menyebabkan virus masuk ke dalam

tubuh setelah menghirup kerosin atau inhalasi gas yang mengiritasi. Mekanisme

pertahanan lanjut berupa sekresi Ig A lokal dan respon inflamasi yang diperantarai

leukosit, komplemen, sitokin, imunoglobulin, makrofag alveolar, dan imunitas

yang diperantarai sel. Infeksi paru terjadi bila satu atau lebih mekanisme di atas

terganggu, atau bila virulensi organisme bertambah. Agen infeksius masuk ke

saluran nafas bagian bawah melalui inhalasi atau aspirasi flora komensal dari

saluran nafas bagian atas, dan jarang melalui hematogen. Virus dapat

meningkatkan kemungkinan terjangkitnya infeksi saluran nafas bagian bawah

dengan mempengaruhi mekanisme pembersihan dan respon imun.

Ketika mikroorganisme penyebab pneumonia berkembang biak,

mikroorganisme tersebut mengeluarkan toksin yang mengakibatkan peradangan

pada parenkim paru yang dapat menyebabkan kerusakan pada membran mukus

alveolus. Hal tersebut dapat memicu perkembangan edema paru dan eksudat yang
mengisi alveoli sehingga mengurangi luas permukaan alveoli untuk pertukaran

karbondioksida dan oksigen sehingga sulit bernafas.

Invasi bakteri ke parenkim paru menimbulkan konsolidasi eksudatif

jaringan ikat paru yang bisa lobular (bronkhopneumoni), lobar, atau intersisial.

Pneumonia bakteri dimulai dengan terjadinya hiperemi akibat pelebaran

pembuluh darah, eksudasi cairan intra-alveolar, penumpukan fibrin, dan infiltrasi

neutrofil, yang dikenal dengan stadium hepatisasi merah. Konsolidasi jaringan

menyebabkan penurunan compliance paru dan kapasitas vital. Peningkatan aliran

darah yang melewati paru yang terinfeksi menyebabkan terjadinya pergeseran

fisiologis (ventilation-perfusion missmatching) yang kemudian menyebabkan

terjadinya hipoksemia.  Pada kebanyakan kasus, resolusi konsolidasi terjadi

setelah 8-10 hari dimana eksudat dicerna secara enzimatik untuk selanjutnya

direabsorbsi dan dan dikeluarkan melalui batuk (Bennete, 2013).

PATHWAY PNEUMONIA
Aciden rate

Virus
 Virus influenzae Benda asing
jamur
 Virus sinsitium
pernafasan

Inhalas Aspirasi Hematogen

Reaksi imunologi traktus respiratorius

Infeksi traktus respiratorius bagian atas

Peningkatan suhu tubuh Infeksi alveolus Produksi sekret pada bronkus

meningkat
Gangguan Reaksi jaringan, proliferasi dan
rasa nyaman Pertukaran O2 tidak efektif Penyebaran kuman ke sistem Reflek batuk
penyebaran kuman pendengaran melalui tuba
nyeri meningkat
eustachius
dyspnea
Gangguan Konsolidasi membran paru Sekret naik ke jalan
istirahat napas
Ketidakefektifan Bantuan jalan nafas Otitis
tidur
meningitis Tertelan
Gg pertukaran gas Deposisi fibrin ke pleura Peningkatan sekresi Penurunan
tidak efektif nafsu makan
pulmoner
Retraksi dinding dada Infeksi saluran cerna
Defisit
Frekuensi napas meningkat Gg. pola nafas nutrisi
Peningkatan peristaltik usus

Kelelahan Intoleransi Gangguan

aktifitas keseimbangan cairan diare
tidak efektif
G. komplikasi

Menurut Elizabeth (2009)

1. Sianosis merupakan warna kulit dan membran mukosa kebiruan atau

pucat karena kandungan oksigen yang rendah dalam darah.

2. Hipoksemia merupakan penurunan tekanan parsial oksigen dalam

darah, kadang-kadang khusus sebagai kurang dari yang, tanpa

spesifikasi lebih lanjut, akan mencakup baik konsentrasi oksigen

terlarut dan oksigen yang terikat pada hemoglobin

3. Bronkaltasis merupakan kelainan morfologis yang terdiri dari

pelebaran bronkus yang abnormal dan menetap disebabkan kerusakan

komponen elastis dan muskular dinding bronkus.

4. Atelektasis (pengembangan paru yang tidak sempurna/bagian paru-

paru yang diserang tidak mengandung udara dan kolaps). Terjadi

akibat penumpukan secret.

5. Meningitis terjadi karena adanya infeksi dari cairan yang mengelilingi

otak dan sumsum tulang belakang.

H. Pemeriksaan Diagnostik

Menurut Elizabeth, (2009)

1. Sinar X

Mengidentifikasikan distribusi struktural dapat juga menyatakan abses

luas/infiltrate, empiema, infiltrasi menyebar atau terlokalisasi, atau

penyebaran/perluasan infiltrate nodul. Pada pneumonia mikoplasma,

sinar X dada mungkin bersih.

2. GDA

Tidak normal mungkin terjadi, tergantung pada luas paru yang terlihat

dan penyakit paru yang ada.

3. JDL

Veukositosis biasanya ada, meskipun sel darah putih rendah terjadi

pada infeksi virus, kondisi tekanan imun seperti AIDS,

memungkinkan berkembangnya pneumonia bakterial.

4. Pemeriksaan gram/kultur sputum dan darah

Untuk dapat mengidentifikasi semua organisme yang ada. Dapat

diambil dengan biopsi jarum, aspirasi trakeal, bronkoskopi fiberoptik,

atau biopsi pembukaan paru untuk mengatasi organisme penyebab.

Lebih dari 1 tipe organisme ada, bakteri yang umum Diplococcus

pneumonia, stapilococcus aureus, A-hemolitik streptococcus,

Haemophilus, CMV.

5. Pemeriksaan serologi

Membantu dalam membedakan diagnosis organisme khusus

6. LED

Meningkat

7. Pemeriksaan fungsi paru

Untuk mengetahui paru-paru, menetapkan luas berat penyakit dan

membantu diagnosis keadaan.Volume mungkin menurun, tekanan

jalan napas mungkin meningkat dan komplain menurun, mungkin

terjadi perembesan.
 8. Elektrolit

Natrium dan klorida mungkin rendah.

9. Aspirasi perkuatan/biopsi jaringan paru terbuka

Dapat menyatakan intraniklear tipikal dan keterlibatan sitoplastik,

karakteristik sel raksasa.

I. Penatalaksanaan

Pasien menjalani tirah baring sampai infeksi menunjukkan tanda-tanda

penyembuhan. Kebanyakan penderita akan memberikan respon terhadap

pengobatan dan keadaannya membaik dalam waktu 2 minggu.

Penatalaksanaan untuk pneumonia bergantung pada penyebab, sesuai yang

ditentukan oleh pemeriksaan sputum mencakup :

1. Oksigen 1-2 l/menit

2. IVFD dekstrose 10% : NaCl 0,9% = 3:1, +KCl 10 mEq/500 ml cairan

sesuai berat badan, kenaikan suhu dan status dehidrasi.

3. Jika sesak tidak terlalu hebat, dapat dimulai makanan enteral bertahap

melalui selang nasogastirk dengan feeding drip.

4. Jika sekresi lendir berlebihan dapat diberikan inhalasi dengan salin

normal dan beta agois untuk memperbaiki transport mukosiler.

5. Koreksi gangguan keseimbangan asam dan basa elektrolit.

6. Antibiotik sesuai hasil biakan atau berikan :

1) Untuk kasus pneumonia communiti base :

a. Ampisilin 100 mg/kg BB/hari dalam 4 kali pemberian

b. Kloramfenikol 75 mg/kg BB/hari dalam 4 kali pemberian

2) Untuk kasus pneumonia hospital base :

a. Sefotaksim 100 mg/kg BB/hari dalam 2 kali pemberian

b. Amikasin 10-15 mg/kg BB/hari dalam 2 kali pemberian.

3) Penicillin G: untuk infeksi pneumonia staphylococcus.

4) Amantadine, rimantadine: untuk infeksi pneumonia virus

5) Eritromisin, tetrasiklin, derivat tetrasiklin: untuk infeksi

pneumonia mikroplasma. (Roudelph, 2007).

 KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

1. Data Dasar Pengkajian

a. Aktivitas/Istirahat

Gejala : Kelemahan, kelelahan, Insomnia

Tanda : Letargi, Penurunan toleransi terhadap aktivitas

b. Sirkulasi

Gejala : Riwayat adanya GJK kronis

Tanda : Takikardia, Penampilan kemerahan atau pucat

c. Integritas Ego

Gejala : Banyaknya stressor, masalah finansial

d. Makanan dan cairan

Gejala : kehilangan nafsu makan, mual/muntah

Tanda : Distensi abdomen, Hiperaktif bunyi usus, Kulit kering dengan

turgor buruk, Malnutrisi

e. Neurosensori

Gejala : Sakit kepala daerah frontus (influenza)

Tanda : Perubahan mental (bingung, somnolen)

f. Nyeri / Kenyamanan

Gejala : Sakit kepala, Nyeri dada (pleuritik) meningkat oleh batuk :

nyeri dada substernal (influenza), Mialgia, artalgia

Tanda : Melindungi area yang sakit (pasien umumnya tidak pada sisi

yang sakit untuk membatasi gerakan)

 g. Pernapasan

Gejala : Takipnea, dispnea progresif, pernapasan dangkal, penggunaan

otot aksesori, pelebaran nasal.

Tanda : Sputum, merah muda, berkarat atau purulen, Warna pucat

atau siunosis bibir/kaku. Perkusi : pekak di atas area yang konsolidasi.

Fremitus : taktis dan vokal bertahap meningkat dengan konsolidasi

Gesekan fraksi pleural. Bunyi napas : menurun atau tidak ada diale

area yang terlibat, atau nafas bronchial.

h. Keamanan

Gejala: Riwayat gangguan sistem imun, Demam

Tanda : Berkeringat, Menggigil berulang, gemetaran

i. Penyuluhan/pembelajaran

Gejala : riwayat mengalami pembedahan, penggunaan alkohol kronis

Tanda : DRG menunjukkan rerata lama dirawat 6 – 8 hari

j. Pemeriksaan Diagnostik

2. Diagnosa yang mungkin muncul

a. Gangguan rasa nyaman

b. Gangguan istirahat

c. Gangguan pertukaran gas

d. Ketidak efektifan Bantuan jalan nafas

e. Gangguan pola nafas

f. Intoleransi aktifitas

g. Gangguan keseimbangan cairan

h. Defisit nutrisi
 PRAKTIK PROFESI KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN NAHDLATUL ULAMA TUBAN
PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN
JL. LETDA SECIPTO NO. 211 TUBAN TELP. 0356-325789 FAX. 333237 Email : STIKES-
NU@Yahoo.Co.Id

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Pengkajian tgl. : 10 November 2020 Jam : 10.00

MRS tanggal : 9 November 2020 No. RM : 17890
Diagnosa Masuk : Pneumonia
Ruangan/kelas : Ruang Flamboyan

A. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. S Penanggung jawab biaya : -
Usia : 27 tahun Nama : Tn. A
Jenis kelamin : Perempuan Alamat : Jl Hayam Wuruk
Suku /Bangsa : Jawa/Indonesia Hub. Keluarga : Suami
Agama : Islam Telepon : -
Pendidikan : SMP
Status perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jl. Hayam Wuruk
B. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
1. Keluhan Utama :kliendatang dengan sesak nafas
2. Riwayat Penyakit Sekarang : px datang dengan keluhan sesak nafas, pernafasan cuping
hidung menggunakan otot bantu nafas suara nafas terdengar ronchi, retraksi dinding dada
terdapat lingkar hitam pada mata.

C. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

1. Riwayat Penyakit Kronik dan Menular ya, jenis : ....................... tidak
2. Riwayat Penyakit Alergi ya, jenis : ....................... tidak
3. Riwayat Operasi ya, jenis : ....................... tidak

D. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

ya : ........................................ tidak
E. GENOGRAM

? ?

? ?

? ?

Ket : = Laki-laki

= Perempuan

= Klien

= Meninggal

? = Tidak diketahui

= Garis Perkawinan

= Garis Keturunan

= Garis Serumah
F. OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK
1. Tanda-tanda vital
Keadaan umum baik sedang lemah
S : 36,5 ºC N : 112 x/mnt TD : 120/80 mmHg
RR : 30 x/mnt

MASALAH KEPERAWATAN :

2. Sistem Pernafasan (B1)

a. Pola nafas irama:  Teratur  Tidak teratur
b. Jenis  Dispnoe  Kusmaul  Ceyne Stokes Lain-lain:
Pernafasan cuping hidung ada tidak
Septum nasi simetris tidak simetris
Lain-lain :
c. Bentuk dada simetris asimetris barrel chest
Funnel chest Pigeons chest
d. Keluhan sesak batuk nyeri waktu napas
e. Irama napas teratur tidak teratur
f. Suara napas vesiculer ronchi D/S wheezing D/S rales D/S
MASALAH KEPERAWATAN : pola nafas tidak efektif
3. Sistem Kardiovakuler (B2)
a. Keluhan nyeri dada ya tidak
b. CRT < 3 detik > 3 detik
c. Konjungtiva pucat ya tidak
d. JVP normal meningkat menurun
e. Bunyi jantung:  Normal  Murmur  Gallop lain-lain
f. Irama jantung:  Reguler  Ireguler S1/S2 tunggal  Ya
 Tidak
g. Akral:  Hangat  Panas  Dingin kering  Dingin basah
MASALAH KEPERAWATAN :

4. Sistem Persarafan (B3)

a. Kesadaran composmentis apatis somnolen sopor koma
GCS : 456
b. Keluhan pusing ya tidak
c. Pupil isokor anisokor
d. Nyeri tidak ya, skala nyeri : 3 lokasi : dada
e. Refleks fisiologis:  patella  triceps  biceps lain-lain:
f. Refleks patologis:  babinsky  budzinsky  kernig lain-lain
g. Pengkajian nyeri
P:
Q:
R:
S:
T:
MASALAH KEPERAWATAN :
5. Pengindraan
a. Penglihatan (mata)
Pupil :  Isokor  Anisokor  Lain-lain:
Sclera/Konjungtiva :  Anemis  Ikterus  Lain-lain:
Lain-lain :
b. Pendengaran/Telinga :
Gangguan pendengaran :  Ya  Tidak Jelaskan:
Lain-lain :
c. Penciuman (Hidung)
Bentuk :  Normal  Tidak Jelaskan:
Gangguan Penciuman :  Ya  Tidak Jelaskan:
Lain-lain
MASALAH KEPERAWATAN :

6. Sistem Perkemihan (B4)

a. Keluhan : kencing menetes inkontinensia retensi
gross hematuri disuria poliuri
oliguri anuri
b. Alat bantu (kateter, dll) ya tidak
c. Kandung kencing : membesar ya tidak
nyeri tekan : ya tidak
d. Produksi urine :................ ml/hari warna : .................
bau :..................
e. Intake cairan : oral :.............cc/hr parenteral : ...................cc/hr
MASALAH KEPERAWATAN :

7. Sistem Pencernaan (B5)

a. TB : 154 cm BB : 43 kg
b. Mukosa mulut : lembab kering merah stomatitis
c. Tenggorokan nyeri telan sulit menelan
d. Abdomen supel tegang nyeri tekan, lokasi :
Luka operasi jejas
lokasi :
Pembesaran hepar ya tidak
Pembesaran lien ya tidak
Ascites ya tidak
Mual ya tidak
Muntah ya tidak
Terpasang NGT ya tidak
Bising usus :..........x/mnt
e. BAB :1 x/hr, konsisten lunak cair lendir/darah
konstipasi inkontinensia kolostomi
f. Diet padat lunak cair
Frekuensi :...............x/hari jumlah:............... jenis : .......................
Frekuensi makan : ½ porsi
MASALAH KEPERAWATAN : defisit nutrisi
 8. Sistem Muskuloskeletal dan Integumen (B6)
a. Kekuatan otot

b. Pergerakan sendi bebas terbatas

c. Kelainan ekstremitas ya tidak
d. Kelainan tlg. belakang ya tidak
e. Fraktur ya tidak
f. Traksi/spalk/gips ya tidak
g. Kompartemen sindrom ya tidak
h. Kulit ikterik sianosis kemerahan hiperpigmentasi
i. Akral hangat panas dingin kering basah
j. Turgor baik kurang jelek
k. Odema:  Ada  Tidak ada Lokasi
l. Luka : jenis :............. luas : ............... bersih kotor
MASALAH KEPERAWATAN : -

9. Sistem Endokrin
a. Pembesaran kelenjar tyroid ya tidak
b. Pembesaran kelenjar getah bening ya tidak
c. Hiperglikemia  Ya  Tidak Hipoglikemia Ya  Tidak
d. Luka gangrene  Ya  Tidak Pus  Ya  Tidak
MASALAH KEPERAWATAN :

G. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL
1. Persepsi klien terhadap penyakitnya
cobaan Tuhan hukuman lainnya
2. Ekspresi klien terhadap penyakitnya
murung gelisah tegang marah/menangis
3. Reaksi saat interaksi kooperatif tak kooperatif curiga
4. Gangguan konsep diri ya tidak
MASALAH KEPERAWATAN :

H. PENGKAJIAN SPIRITUAL

Kebiasaan beribadah sering kadang-kadang tidak pernah

MASALAH KEPERAWATAN :

I. PERSONAL HYGIEN
Mandi : 1x/hari Sikat gigi : 2x/hari
Keramas : tidak Memotong kuku: tidak
Ganti pakaian : tidak
MASALAH KEPERAWATAN
J. PEMERIKSAAN PENUNJANG (Laboratorium, radiologi, EKG, USG)

1. Rontgen dada

2. Bronkoskopi

K. TERAPI

1. Pemberian ogxigen 7 lpm

2. Teofilin 500 mg

Tuban,.................................
Perawat Primer,

(.............................................)
 ANALISA DATA

DATA ETIOLOGI MASALAH

DS:
- Klien mengatakan sesak nafas Inflamasi trakeobronkial Pola nafas tidak efektif
dan farenkin paru
DO:
- Klien tampak kesulitan
bernafas
TTV:
TD : 120/80 mmhg
N : 112x/menit
RR : 30x/menit
S : 36,5⸰C
- Pernafasan cuping hidung
- Penggunaan otot bantu nafas
- Bunyi ronchi
- Ada retraksi dinding dada
DS : Sesak dada Defisit nutrisi
- Klien mengatakan porsi
makan ½
Do : Porsi makan menurun
- Mukosa bibir kering
- TTV Nutrisi kurang dari
TD : 120/80 mmhg kebutuhan tubuh
N : 112x/menit
RR : 30x/menit
S : 36,5⸰C
- BB : 43

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Pola  napas tidak efektif b/d penurunan energi kelelahan di tandai dengan sesak napas

2. Defisit nurisi b/d kurangnya asupan makanan

INTERVENSI KEPERAWATAN
Jam/ Diagnosa
Kriteria hasil/Tujuan Intervensi
Tgl keperawatan
10 1. Pola  napas tidak Pola nafas kembali 1. Monitor frekwensi pola nafas
Nov efektif efektif setelah di lakukan 2. Monitor bunyi nafas tambahan
2020/ berhubungan tindakan keperawatan 3. Posisikan semi fowler
08:20 selama 1 x 24 4. Lakukan fisioterapi dada
dengan penurunan
WIB - pernapasan klien 5. Berikan ogsigen
energi kelelahan di normal (16-20x/menit) 6. Kolaborasikan pemberian
tandai dengan tanpa adanya bronkodilator, ekspektoran
sesak napas penggunaan otot bantu mukolitik (jika perlu)
napas.
- Tidak terdapat suara
ronchi
- Pernapasan cuping
hidung hilanang
10 2. Defisit nurisi b/d Setelah dilakukan 1. Identtifikasi status nutrisi
Nov kurangnya asupan tindakan keperawatan 2. Identifikasi berat badan
2020/ makanan selama 1x 24 3. Anjurkan makan sedikit tapi sering
09:20 - Nafsu makan 4. Ajarkan diet yang di programkan
WIB bertambah 5. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
- Frekwensi makan menentukan jumlah kalori dan
bertambah jenis nutrisi yang dibutuhkan
- Berat badan
bertambah
 IMPLEMENTASI & EVALUASI
Dx Jam/
IMPLEMENTASI EVALUASI Ttd
Tgl
1 10 - Memonitor frekwensi pernafasan S:
Nov dengan hasil : RR = 25x/menit Klien mengatakan sesaknya sudah
2020 - Mengauskultasi bunyi paru berkurang
/ dengan hasil : bunyi ronchi masih O:
08:3 ada Klien nampak lebih rileks
0 - Memposisikan klien semi fowler TTV:
WIB - Memberikan terapi fisioterai TD : 120/80 mmhg
dada pada klien N : 70x/menit
- Memberikan ogsigen simpel RR : 24x/menit
mask 7 lpm A: masalah teratasi sebagian, sesak
- Memberikan obat teofilin 500 mg sudah berkurang
P:
Intervensi dilanjutkan :
1,2,5,6
2 10 - Mengidentifikasi status nutrisi S:
Nov pasien Klien mengatakan nafsu makan
2020 - Mengidentifikasi berat badan sudah bertambah
/ klien dengan hasil : BB=43 O:
09:0 - Menganjurkan klien makan Klien sedang makan
0 sedikit tapi sering dengan hasil : BB: 43
WIB klien akan melakukanya A:
- Mengajarkan klien melakukan masalah teratasi sebagian, nafsu
diet yang di berikan dengan makan bertambah
hasil : klien dapat melakukanya P:
dengan baik intervensi dilanjutkan :
- Mengkolaborasikan pemberian 1,2,3,4
nutrisi dengan ahli gizi
 IMPLEMENTASI & EVALUASI
Dx Jam/
IMPLEMENTASI EVALUASI Ttd
Tgl
1 11 - Memonitor frekwensi pernafasan S:
Nov dengan hasil : RR = 25x/menit Klien mengatakan sesaknya sudah
2020 - Mengauskultasi bunyi paru berkurang
/ dengan hasil : bunyi ronchi masih O:
08:3 ada Klien nampak lebih rileks
0 - Memposisikan klien semi fowler TTV:
WIB - Memberikan terapi fisioterai TD : 120/80 mmhg
dada pada klien N : 60x/menit
- Memberikan ogsigen simpel RR : 22x/menit
mask 7 lpm A: masalah teratasi sebagian, sesak
- Memberikan obat teofilin 500 mg sudah berkurang
P:
Intervensi dilanjutkan :
1,2,5,6
2 11 - Mengidentifikasi status nutrisi S:
Nov pasien Klien mengatakan nafsu makan
2020 - Mengidentifikasi berat badan sudah bertambah
/ klien dengan hasil : BB=43 O:
09:0 - Menganjurkan klien makan Klien menerapkan diet yang di
0 sedikit tapi sering dengan hasil : anjurkan
WIB klien akan melakukanya BB: 44
- Mengajarkan klien melakukan A:
diet yang di berikan dengan masalah teratasi sebagian, nafsu
hasil : klien dapat melakukanya makan bertambah
dengan baik P:
- Mengkolaborasikan pemberian intervensi dilanjutkan :
nutrisi dengan ahli gizi 1,2,3,4