ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN

HIPERTENSI DI RSUD KOTA SALATIGA

OLEH:
ANIS
PO713201181152
KELOMPOK VII KELAS D

POLTEKKES KEMENKES MAKASSAR

DIII KEPERAWATAN
2019/2020
 NARASI KASUS
Ny.M dibawa ke RSUD pada tanggal 29 Desember 2019 dengan keluhan nyeri kepala sampai ke
leher. Ny. M tampak meringis kesakitan sambil memegang kepalanya, Pasien tampak pucat dan
lemas. Ny.M mengatakan bahwa ia merasa pusing dan sudah di alami sejak tanggal 27 Desember
2019. Ny.M mengatakan nyeri dan pusing ketika dibawa bangun dan berkurang ketika dibawa
istirahat. Ny.M mengatakan mual muntah, Ny. M mengatakan kurang tidur, tidur hana < 3 jam
dalam sehari, bawah mata pasien tampak lingkaran hitam, capillary refill < 2 detik, TD:
216/100mmHg, Nadi: 105x/menit, RR: 18x/menit, Suhu: 37,5oc. P: nyeri saat berdiri, Q: seperti
tertusuk-tusuk, R: kepala hingga leher, S: skala neri 8, T: berkurang saat istirahat nyeri saat
bergerak.

INFORMASI UMUM
Nama : Ny. M
Umur : 50 Tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Suku : Jawa
Tanggal masuk RS : 29 Desember 2019
Tanggal pengkajian : 29 Desember 2019
Sumber informasi : Pasien
Keluhan utama : Pasien mengeluh nyeri kepala
Riwayat keluhan utama : Ny. M datang ke rumah sakit dengan keluhan nyeri pada
kepala hingga leher, mual muntah, tampak pucat dan lemas,
kepala pusing sudah dari tanggal 27 Desember 2019,
sebelumnya pasien sudah memeriksakan diri di puskesmas
terdekat, kemudian oleh puskesmas di rujuk ke RSUD

POLA PERSEPSI DAN MANAJEMEN KESEHATAN

Subjektif
 Riwayat Jatuh  Riwayat penyakit kronik, jelaskan: Ny.M menderita tekanan darah tinggi
sejak 2 tahun yang lalu
 Keinginan untuk mengatasi penyakit

Objektif
 Penggunaan alat bantu

Instrumen Morse
Parame Fall Scale Status/Kead Sko
ter ini/dalam 3 bulan Tidak pernah aan
Riwayat Jatuh (baru-baru 0r
terakhir) 
Pernah 25
Penyakit penyerta (diagnosis sekunder) Ada 15
Tidak ada 0

Alat bantu jalan Tanpa alat bantu, tidak dapat jalan, 0
kursi roda 
Tongkat , walker 15
Pemakaian infuse IV/heparin Ya 20

Tidak 0
 Cara berjalan Normal, tidak dapat berjalan 0

Lemah 10
Terganggu 20
Status mental Menyadari kelemahannya 0

Tidak menyadari kelemahannya 15
0-24: risiko rendah; 25-44: risiko sedang; ≥45 : risiko tinggi 20

POLA NUTRISI DAN METABOLIK

SUBJEKTIF
Mual Muntah Kesulitan mengunyah Anoreksia Haus Kram abdomen Nyeri epigastrium
Kurang minat pada makanan Cepat kenyang
Kurang patuh terhadap rencana tindakan

Objektif
Tinggi badan: 140 cm Berat Badan: 50 kg
Edema Turgor kulit: Baik Menurun Membran mukosa: Lembab Kering Pucat
vena jugularis: Tidak ada pembesaran vena jugularis Bising usus : 10x/menit

Skala Total
Kondisi fisik Status Aktivitas
Norton Mobilitas Inkontinensia Skor
mental
Baik 4 Alert 4 Aktif berjalan 4 Penuh 4 Tidak ada 4 18
  
Cukup baik 3 Apatis 3 Jalan dgn 3 Sedkit 3 Kadangkala 3
 bantuan terbatas

Buruk 2 Kacau 2 Dengan kursi 2 Sangat 2 Biasanya urine 2
roda terbatas
Sangat buruk 1 Stupor 1 Selalu di 1 Immobilita 1 Urine dan feses 1
tempat tidur s
>18: risiko 14-18: risiko sedang 10-14: risiko tinggi <10: sangat
rendah berisiko tinggi

POLA ELIMINASI
Subjektif
BAK: Normal Disuria Nokturia Retensi Sring berkemih Inkotinensia
Frekuensi BAK: 4 x/hari, jumlah: 800ml/hari Warna urine: jernih
Frekuensi BAB: 1x/hari, konsistensi: lunak, warna : kuning kecoklatan
Nyeri saat defekasi Defekasi tidak teratur
Mengabaikan keinginan untuk defekasi Diare Konstipasi Darah dalam feses
Intake serat kurang Intake cairan kurang

POLA AKTIFITAS DAN LATIHAN

Subjektif
Aktivitas sehari-hari: Mandiri (sebelumsakit) Dibantu (setelah sakit) Merasa Lelah
Kurang energy
Nyeri saat aktivitas
Kesulitan merubah posisi dari berbaring ke berdiri
Objektif
Tekanan darah 216/100mmHg, Nadi: 105x/menit, Suhu: 37,50C,, Pernapasan: 18x/menit
Rentang gerak terbatas Tonus otot: Normal Menurun Meningkat
Kondisi kulit kepala: kurang bersih

Format Barthel Index

BAB
0 = Tidak dapat mengontrol 2
1 = Kadang-kadang mengalami kesulitan
2 = Dapat mengontrol buang air besar
BAK
0 = Tidak dapat mengontrol 2
1 = Kadang-kadang mengalami kesulitan
2 = Dapat mengontrol
Merawat diri
0 = Memerlukan bantuan 1
1 = Mandiri gosok gigi, basuh wajah, menyisir dan bercukur
Penggunaan Toilet
0 = Memerlukan bantuan 1
1 = Butuh bantuan, tapi dapat melakukan sesuatu
2 = Mandiri
Makan
0 = Tidak dapat makan 1
1 = Butuh beberapa bantuan
2 = Mandiri
Berpindah
0 = Tidak mampu
1 = Butuh banyak bantuan ( 1 atau 2 orang ) 2
2 = Butuh bantuan minimal ( hanya diarahkan )
3 = Mandiri
Mobilitas
0 = Immobilitas
1 = Mandiri dengan kursi roda 2
2 = Berjalan dengan bantuan 1 orang
3 = Mandiri ( dengan alat bantu seperti tongkat )
Berpakaian
0 = Tidak mampu mandiri 1
1 = Butuh bantuan tapi dapat melakukan sebagian
2 = Mandiri
Menggunakan Tangga
0 = Tidak dapat menggunakan tangga 1
1 = Butuh bantuan ( verbal, fisik, alat bantu )
2 = Mandiri
Mandi
0 = Tidak mampu mandiri 1
1 = Mandiri
TOTAL 14
≤ 4 : Kemandirian sangat rendah ( ketergantungan total : 5-8 : kemandirian rendah ;
9-11 :kemandirian sedang ; ≥ 12 = kemandirian tinggi
POLA ISTIRAHAT TIDUR
Subjektif
Tidur jam: < 3 jam setiap hari  sulit tidur nyenyak  sering terjaga
 sensasi  tidak mampu berkonsentrasi  mengantuk di siang hari
 melayang merasa tidak cukup istirahat

POLA PERSEPSI KOGNITIF

Subjektif
 Nyeri lokasi: kepala hingga leher skala nyeri : skala 8
faktor pereda : saat istirahat
 pusing  sakit kepala  penurunan penglihatan  gangguan pendengaran

Objektif
Status mental ____________________________ orientasi  waktu  empati  orang
 gelisah  kooperatif ekspresi wajah: meringis Bicara_____________
Reaksi pupil ka/ki ___________________ Refleks tendon dalam__________________

POLA KOPING STRESS

Subjektif
 khawatir  sedih mendalam  gugup  jantung berdebar-debar
 melaporkan rasa takut  percaya diri menurun

Objektif
 gelisah  wajah tegang  gemetar

Klasifikasi Data
Data Subjektif Data Objektif
- Ny. M mengatakan kepala dan - TD: 216/100 mmHg
tengkuk terasa nyeri Nadi : 105x/menit
- Ny,M mengatakan pusing RR: 18x/menit
- Ny,M mengatakan pusing dan nyeri Suhu : 37,5oc
ketika dibawa bangun dan - Ny.M tampak meringis kesakitan
berkurang ketika istirahat - Ny.M tampak memegang kepalanya
- Ny,M mengatakan mual muntah - Capillary refill <2 detik
- Ny,M mengatakan kurang tidur, - Bawah mata pasien tampak hitam
tidur hanya < 3 jam dalam sehari - Skala nyeri 8
- Pasien tampak gelisah
- Ny.M tampak lemas dan pucat

Analisa Data
No Data Etiologi Masalah
1. DS: Peningkatan tekanan vaskuler Nyeri (sakit kepala)
- Ny.M mengatakan serebral
nyeri kepala hingga
leher
- Ny.M mengatakan
pusing
 - Ny.M mengatakan
nyeri dan pusing
dirasakan ketika
dibawa bangun dan
berkurang ketika
istirahat
DO:
- TD: 216/100 mmHg
Nadi : 105x/menit
RR: 18x/menit
Suhu : 37,5oc
- Skala nyeri 8
- Ny.M tampak
meringis kesakitan
- Ny.M tampak
memegang kepalanya
2. DS: Perubahan afterload Resiko tinggi terhadap
- Ny, M mengatakan penurunan curah jantung
merasakan pusing
- Ny.M mengatakan
nyeri dan pusing
dirasakan ketika
dibawa bangun dan
berkurang ketika
dibawa istirahat
- Ny.M mengatakan
mual muntah
DO
- TD: 216/100 mmHg
Nadi ; 105x/menit
- Capillary refill <2
detik
3. DS: Kelemahan umum, Intoleransi aktivitas
- Ny.M mengatakan ketidakseimbangan antara
merasakan pusing suplai dan kebutuhan O2
- Ny.M mengatakan
nyeri dan pusing
dirasakan ketika
dibawa bangun dan
berkurang ketika
dibawa istirahat
- Ny.M mengatakan
tidak dapat
melakukan aktivitas
mandiri setelah sakit

DO:
- TD: 216/100 mmHg
RR : 18x/menit
- Pasien tampak lemas
dan pucat
4. DS: Perjalanan penyakit Gangguan pola tidur
- Ny.M mengatakan
kurang tidur, tidur
hanya <3 jam dalam
sehari
DO:
- Bawah mata pasien
tampak lingkaran
hitam
- Pasien tampak gelisah
- Pasien tampak pucat

Intervensi
No Diagnose Perencanaan
Keperawatan Tujuan Intervensi Rasional
1. Nyeri (sakit - Pasien 1. Pertahankan tirah 1. Untuk meminimalisir
kepala) b.d mengungkapkan baring selama fase nyeri
peningkatan sakit kepala akut 2. Tindakan yang
tekanan vaskuler berkurang 2. Beri tindakan non menurunkan tekanan
serebral - Pasien tampak farmakologi untuk tekanan vaskuler
nyaman menghilangkan sakit serebral dengan
- TTV pasien kepala. Misalnya: menghambat/membl
dalam keadaan kompres dingin pada ok respon simpatik,
normal dahi, pijat punggung efektif dalam
dan leher serta teknik menghilangkan sakit
relaksasi kepala dan
3. Hilangkan/minimalkan komplikasinya
aktivitas vasokontriksi 3. Aktivitas yang
yang dapat meningkatkan
meningkatkan sakit vasokontriksi
kepala menyebabkan sakit
4. Bantu pasien dalam kepala pada adanya
ambulasi sesuai peningkatan tekanan
kebutuhan vaskuler serebral
5. Beri cairan, makanan 4. Meminimalkan
lunak. Biarkan pasien penggunaan oksigen
istirahat salama 1 jam dan aktivitas yang
setelah makan berlebihan yang
6. Kolaborasi pemberian dapat memperberat
obat analgetik kondisi pasien
5. Menurunkan kerja
miokard sehubungan
dengan kerja
pencernaan
6. Analgetik
menurunkan nyeri
dan menurunkan
rangsangan saraf
simpatis
2. Resiko tinggi - Tekanan darah 1. Observasi tekanan 1. Untuk mengetahui
penurunan curah dalam batas darah kondisi umum pasien
 jantung b.d normal 2. Catat keberadaan,
perubahan - Tidak terjadi kualitas denyutan
afterload dan vasokontriksi sentral dan perifer
vasokontriksi - Tidak terjadi 3. Observasi warna kulit,
iskemia miokard kelembaban, suhu, dan
- Pasien masa pengisian kapiler
berpartisipasi 4. Catat adanya demam
dalam aktivitas umum
yang 5. Berikan lingkungan
menurunkan yang nyaman, tenang,
tekanan kurangi aktivitas
darah/beban /keributan, batsasi
kerja jantung jumlah pengunjung
6. Anjurkan teknik
relaksasi, panduan
imajinasi dan distraksi
7. Kolaborasi dengan
dokter dalam
pemberian terapi anyi
hipertensi, deuretik
3. Intoleransi Aktivitas pasien 1. Kaji kemampuan
aktivitas b.d terpenuhi pasien untuk
kelemahan umum, melakukan aktivitas
ketidakseimbanga normal, catat laporan
n antara suplai dan kelemahan dan
kebutuhan O2 keletihan
2. Observasi TD, nadi dan
RR
3. Beri lingkungan tenang
4. Berikan bantuan sesuai
kebutuhan dan
anjurkan penggunaan
kursi mandi, menyikat
gigi/ rambut dengan
duduk
5. Dorong pasien untuk
partisispasi dalam
emilih periode aktivitas
2. Denyutan karotis,
jugularis, radialis,
femoralis mungkin
teraba. Denyut pada
tungkai mungkin
menurun,
mencerminkan efek
dari vasokontraksi
dan kongesti vena
3. Adanya pucat,
dingin, kulit lembab
dan masa pengisisan
kapiler lambat
mencerminkan
dekompensasi/penuru
nan curah jantung
4. Dapat
mengindikasikan
gagal jantung,
kerusakan ginjal atau
vaskuler
5. Membantu untuk
menurunkan
rangsangan simpatis,
meningkatkan
relaksasi
6. Dapat menurunkan
rangsangan yang
menimbulkan stress,
membuat efek tenang
7. Menurunkan tekanan
darah
1. Untuk mengetahui
tingkat intoleransi
pasien
2. kardiopulmonal dari
upaya jantung dan
paru untuk membawa
jumlah oksugen ke
jaringan
3. istirahat untuk
menurunkan
kebutuhan oksigen
tubuh
4. teknik penghematan
energy menurunkan
penggunaan energy
dan sehingga
membantu
keseimbangan suplai
dan kebutuhan
 oksigen
5. seperti jadwal
meningkatkan
toleransi terhadap
kemajuan aktivitas
dan mencegah
kelemahan

4 Gangguan pola - Tidur efektf 1. Berikan tempat tidur 1. Meningkatkan

tidur b.d - Waktu untuk yang nyaman seperti kenyamanan tidur
perjalanan tidur teratur bantal dan guling serta dukungan
penyakit - Perasaan segar 2. Dorong beberapa fisiologi /psikologis
setelah tidur aktivitas ringan selama 2. Aktivitas siang hari
siang hari. Jamin dapat membantu
pasien berhenti pasien menggunakan
beraktivitas beberapa energy dan siap untuk
jam sebelum tidur tidur malam. Namun,
3. Tingkatkan regimen kelanjutan aktivitas
kenyamanan waktu yang dekat dengan
tidur, missal mandi air waktu tidur dapat
hangat dan masase, bertindak sebagai
segelas susu hangat stimulan penghambat
sebelum tidur tidur
4. Instruksikan tindakan 3. Meningkatkan efek
relaksasi relaksasi. Catat: susu
5. Kurangi kebisingan dan mempunyai kulitas
lampu soporfik
6. Hindari mengganggu meningkatkan
bila mungkin missal sintesis serotonin
membangunkan untuk neurotransmitter yang
obat atau terapi membantu pasien
tertidur dan tidur
lebih lama
4. Membantu
menginduksikan tidur
5. Memberikan situasi
kondusif untuk tidur
6. Tidur tanpa gangguan
lebih menimbulkan
rasa segar dan pasien
mungkin tidak
mampu kembali tidur
bila terbangun
Implementasi dan Evaluasi
Hari/ Jam Implementasi
Tanggal
09:00 1. Mempertahankan tirah baring 13:00 S: pasien mengatakan nyeri
selama fase akut
2. Memberi tindakan non
farmakologi untuk
Dx: menghilangkan sakit kepala.
Nyeri (sakit Misalnya: kompres dingin
kepala) pada dahi, pijat punggung dan
leher serta teknik relaksasi
3. Mengilangkan/minimalkan
aktivitas vasokontriksi yang
30-12-2019 dapat meningkatkan sakit
kepala
4. Membantu pasien dalam
ambulasi sesuai kebutuhan
5. Memberi cairan, makanan
lunak. Biarkan pasien istirahat
salama 1 jam setelah makan
6. Mengkolaborasikan pemberian
obat analgetik
Dx: 09:00 1. Mengbservasi tekanan darah
Resiko tinggi 2. Mencatat keberadaan, kualitas
penurunan denyutan sentral dan perifer
curah 3. Mengobservasi warna kulit,
jantung kelembaban, suhu, dan masa
pengisian kapiler
4. Mencatat adanya demam
30-12-2019 umum
5. Memberikan lingkungan yang
nyaman, tenang, kurangi
aktivitas /keributan, batasi
jumlah pengunjung
6. Menganjurkan teknik relaksasi,
panduan imajinasi dan distraksi
7. Mengkolaborasi dengan dokter
dalam pemberian terapi anti
hipertensi, deuretik
Jam Evaluasi
berkurang
O:
- pasien tampak lebih tenang
- skala nyeri 5
A: nyeri (sakit kepala)
P: lanjutkan intervensi
- Pertahankan tirah baring
selama fase akut
- Beri tindakan non
farmakologi
- Bantu pasien dalam
ambulasi sesuai
kebutuhan
- Beri cairan, makanan
lunak. Biarkan pasien
istirahat selama 1 jam
setelah makan
- Kolaborasi pemberian
obat analgetik
13:00 S:
- pasien mengatakan nyeri
dan pusing berkurang
- pasien mengatakan
perasaannya sedikit lebih
baik
O:
- TD: 188/100 mmHg
N: 82x/menit
S: 37oc
RR: 20x/menit
- Pasien mengikuti semua
instruksi
- Pasien terlihat lebih tenang
A: resiko tinggi penurunan
curah jantung
P: lanjutkan intervensi
- Observasi TTV
- Berikan lingkungan
nyaman, tenang, kurangi
aktivitas/keributan, batasi
jumlah pengunjung
- Ajarkan teknik relaksasi
- Kolaborasi pemberian obat
Dx: 13:00 1. Mengkaji kemampuan pasien
Intoleransi untuk melakukan aktivitas
aktivitas normal, catat laporan
kelemahan dan keletihan
2. Mengobservasi TD, nadi dan
RR
30-12-2019 3. Memberi lingkungan tenang
4. Memberikan bantuan sesuai
kebutuhan dan anjurkan
penggunaan kursi mandi,
menyikat gigi/ rambut dengan
duduk
5. Mendorong pasien untuk
partisispasi dalam emilih
periode aktivitas
Dx: 13:00 1. Memberikan tempat tidur
Gangguan yang nyaman seperti bantal
pola tidur dan guling
2. Menganjurkan beberapa
aktivitas ringan pada siang
hari. Anjurkan pasien berhenti
30-12-2019 beraktivitas beberapa jam
sebelum tidur
3. Meningkatkan regimen
kenyamanan waktu tidur,
missal mandi air hangat dan
masase, segelas susu hangat
sebelum tidur
4. Mengannjurkan tindakan
relaksasi
5. Mengurangi kebisingan dan
lampu
6. Menghindari mengganggu
bila mungkin missal
membangunkan untuk obat
atau terapi
07:30 S: pasien mengatakan dapat
31- melakukan beberapa aktivitas
12- secara mandiri
2019 O:
- TD: 188/100mmHg
- Nadi: 82x/menit
- Suhu : 37oc
- RR: 20x/menit
A: intoleransi aktivitas
P: lanjutkan intervensi
- Kaji kemampuan pasien
untuk melakukan aktivitas
normal
- Observasi TTV
- Beri lingkungan tenang
- Berikan bantuan sesuai
kebutuhan
07:30 S: pasien mengatakan masih
31- kesulitan untuk tidur
12- O: pasien masih tampak lemas
2019 dan pucat
A: gangguan pola tidur
P: lanjutkan intervensi
- beri tempat tidur yang
nyaman
- anjurkan beberapa aktivitas
ringan pada siang hari
- anjurkan pasien berhenti
beraktivitas beberapa jam
sebelum tidur
- anjurkan tindakan relaksasi
- kurangi kebisisngan dan
lampu