Epidemiologi

Data mengenai kanker tiroid di seluruh dunia pada tahun 2016 menunjukkan 238.000
kasus baru dan 43.000 kematian. Berdasarkan jumlah usia absolut yang hilang akibat kanker,
kanker tiroid menempati urutan ke-28 dari 33 jenis kanker. Hal ini berkaitan dengan prognosis
kanker tiroid yang sebagian besar bersifat baik dengan angka kesintasan 5 tahun yang tinggi.
Pasien kanker tiroid yang telah menjalani terapi memiliki angka harapan hidup yang tinggi,
namun pasien-pasien tersebut harus mengalami konsekuensi dari tiroidektomi seumur hidup
mereka. Selain itu, sekitar seperlima pasien dapat mengalami rekurensi.

Differentiated Thyroid Carcinome merupakan 1 dari 3 kategori besar Ca tiroid yang

paling sering terjadi, dengan prevalenso kejadian hingga 90-95% dari seluruh keganasan tiroid.
Dari kategori ini, Kanker tiroid papiler merupakan kasus terbanyak, mencapai 80-85% dari
seluruh kasus differentiated kanker tiroid. Kanker tiroid folikuler merupakan kasus terbanyak
kedua, mencapai 10-15% dari seluruh kasus. Kedua subtipe kanker tersebut merupakan kanker
dengan diferensiasi baik dengan prognosis yang baik(Cabanillas, 2016; Lubitz and Sosa, 2016;
Lim, 2017).
Ditinjau dari aspek histopatologi, kanker tiroid jenis papiler, folikuler, meduler dan
anaplastik diperkirakan menduduki 90% dari seluruh keganasan tiroid, kemudian disusul
dengan limfoma, squamous cell carcinoma, sarkoma, melanoma dan metastasis. Kanker tiroid
tipe papiler (Papillary Thyroid Cancer/PTC) dengan berbagai variannya (konvensional, follicular,
tall cell, solid, diffuse sclerosing dan columnar) diperkirakan 80%, tipe folikuler (Folicular
Thyroid Cancer/FTC) dengan variantnya (Hürthle) diperkirakan 10%, tipe poorly differentiated
medullary (Medullary Thyroid Cancer/MTC) beserta variannya (insular) sekitar 5% dan tipe
anaplastik (ATC) 1%-5% (Simoes et al.,2011).
Peningkatan rasio insidensi kanker tiroid terjadi setiap tahunnya, dengan kasus kanker
tiroid papiler mengalami peningkatan terbanyak. 75% kasus terjadi pada wanita (risiko wanita
sekitar 3 kali lipat dibanding pria), namun mekanisme yang mengakibatkan perbedaan tingkat
risiko ini belum diketahui pasti.(Dralle, 2015)
Data epidemiologi kanker ini di Indonesia masih sangat terbatas. Sebuah penelitian di RS
Dr. M. Djamil Padang yang melibatkan 117 pasien menunjukkan jumlah pasien wanita sebesar
86,3% dengan kasus terbanyak berupa kanker tiroid papiler, sebanyak 52,1%. Prognosis pasien
pada penelitian ini cukup baik, dengan kesintasan 5 tahun sebesar 92,3%. (Oktahermoniza,
2016) Penelitian lain di RSUP Prof. Dr. R. D. Kandou Manado yang melibatkan 62 pasien
menunjukkan jumlah pasien wanita sebesar 62,9%, dengan 64,5% kasus berupa kanker tiroid
papiler.(Parura, 2016).
Kanker tiroid di Indonesia menduduki peringkat ke- 11 dengan kasus baru sebanyak
3,3% atau sebanyak 11.470 kasus baru terjadi, dengan angka kematian rendah sebesar 1% atau
2.119 orang pada tahun 2018 (Globocan, 2018).
Etiopatogenesis

1. Faktor Etiologis Lingkungan

Faktor etiologis yang terlibat dalam pengembangan TM merupakan multifaktorial

dan termasuk pengaruh eksternal dan kecenderungan konstitusional dan faktor etiologi
genetic.Karena karakter heterogen dari neoplasma ini, menurut sel-sel asal, fitur
histopathological, faktor genetik, perbedaan protokol terapeutik dan prognosis, fokus
tinjauan ini akan pada etiopathogenesis karsinoma tiroid yang diferensiasi dengan baik,
berasal dari sel folikel epitel. Faktor risiko yang paling dipelajari dalam onkogenesis TM
adalah eksposisi radiasi selama masa kanak-kanak, dikonfirmasi dalam banyak publikasi
yang secara signifikan meningkatkan risiko untuk pengembangan karsinoma tiroid.
Sayangnya pengamatan pertama tentang hubungan antara eksposisi radiasi leher
selama masa kanak-kanak dan peningkatan risiko untuk pengembangan karsinoma
tiroid adalah studi tentang anak-anak yang pada periode dari 1940 hingga 1950
menjalani perawatan iradiasi lokal kepala dan leher untuk infeksi dan peradangan
daerah tonsillar dan nasofaring dan juga terapi iradiasi jerawat dan thymus. Tindak
lanjut jangka panjang anak-anak ini, menunjukkan sering terjadinya nodul di kelenjar
tiroid, dan jumlah anak-anak ini yang tidak signifikan didiagnosis karsinoma tiroid.
Kemudian dikumpulkan data populasi dari Hiroshima dan Nagasaki pemboman atom
sesuai dengan pengamatan pertama ini.
Furukawa dkk(2013) menerbitkan salah satu analisis paling menyeluruh tentang
masalah ini. Studinya otentik dan memberikan kontribusi penting karena fakta bahwa
evaluasi dan tindak lanjut dari sejumlah besar subjek yang terpapar pada periode 1958 -
2005 dilakukan termasuk 105.401 orang yang terpapar. Menggunakan model linerar
dosis-respons, meningkatkan risiko relatif 1,28 (interval kepercayaan 95% 0,95-2,7)
untuk karsinoma tiroid setelah eksposisi radiasi 1 Gy dihitung pada usia 60 tahun,
setelah eksposisi akut pada masa kanak-kanak pada usia 10 tahun. Hasil penelitian ini
menunjukkan bahwa peningkatan risiko relatif untuk pengembangan karsinoma tiroid
pada populasi yang terpapar radiasi pada anak usia dini; bertahan bahkan setelah
periode laten yang panjang selama 50 tahun, meskipun risiko relatif ini sangat rendah.
Fakta dari efek eksposisi radiasi dalam pengembangan karsinoma tiroid pada populasi
dari Hiroshima dan Nagasaki kemudian dikonfirmasi setelah kecelakaan pembangkit
listrik tenaga nuklir Chernobyl. Peningkatan tingkat insiden terdeteksi bahkan pada 3 - 4
tahun pertama setelah kecelakaan, terutama pada populasi termuda di kelompok usia
hingga usia 4 tahun. Kenaikan insiden tertinggi karsinoma tiroid pediatrik terdeteksi di
wilayah Chernobyl dan di Gomel di Belarus sebagai akibat dari eksposisi ke radioisotop
131I dan faktor predisposisi tambahan adalah kekurangan yodium dari populasi.
Schonfeld dkk(2011) menyarankan bahwa periode laten antara eksposisi dan
manifestasi penyakit setidaknya 5 tahun, sementara dalam studi Cardis dkk.(2011)
insiden kenaikan setelah iradiasi di Chernobyl terdeteksi setelah hanya 3 tahun. Risiko
relatif untuk pengembangan TM tertinggi setelah periode 20 tahun, dan berkurang
setelah periode ini. Risiko relatif yang dievaluasi ada pada dosis eksposisi rata-rata 10
cGy dan di atas dosis eksposisi ini hingga 1500 cGy ada ketergantungan linier antara
iradiasi dan risiko untuk pengembangan TM. Eksposisi yang lebih tinggi di atas 1500 cGy
dikaitkan dengan pengurangan risiko relatif, mungkin karena efek sitotoksik dari dosis
eksposisi tinggi ini. Selain penyinaran, faktor konstitusional penting adalah usia anak-
anak, terdeteksi bahwa usia di atas 15 tahun disertai dengan pengurangan risiko untuk
pengembangan TM setelah eksposisi ke iradiasi. (Makazlieva, et al, 2016)
Faktor lingkungan lain dalam etiopathogenesis TM diasumsikan sebagai asupan diet
yodium (kekurangan yodium nutrisi atau kecukupan).(Schonfield,2013) Sudah diketahui
fakta bahwa asupan yodium yang rendah tetapi juga tinggi dapat mengakibatkan
perubahan TSH. Studi hewan eksperimental menunjukkan bahwa kedua kondisi itu bisa
merangsang faktor kankerogenik. Studi dengan kekurangan yodium nutrisi yang
berkepanjangan dengan penggunaan simultan agen kankerogen yang dikenal seperti
mutagen kimia menghasilkan insiden TM yang jauh lebih tinggi dalam studi hewan
eksperimental. Menurut survei ini kekurangan yodium memiliki dampak lebih seperti
promotor, tidak seperti agen kankerogenik langsung melalui mendorong peningkatan
TSH, dan stimulasi TSH merangsang autokrin / parakrin diatur tiroid EGF (Faktor
pertumbuhan epidermal) merangsang proliferasi, menurunkan pada saat yang sama
TGFβ1 (Mengubah faktor pertumbuhan β1), yang bertindak sebagai faktor negatif
proliferasi sel tiroid, yang menghasilkan peningkatan angiogenesis dan pertumbuhan
tumor(Knobel, 2007). Sejumlah penelitian menunjukkan tingginya insiden karsinoma
folikel dan anaplastik pada populasi dari daerah kekurangan yodium. Studi dengan
peningkatan ingestion yodium dan risiko TM tidak meyakinkan. Rossing dkk dalam
sebuah penelitian yang dilakukan di antara wanita Asia yang berasal dari Filipina dan
Jepang tetapi tinggal di Amerika, mendeteksi insiden yang lebih tinggi pada mereka yang
lahir di Asia dan kemudian menetap di Amerika dibandingkan dengan mereka yang lahir
di Amerika. Penulis menyimpulkan bahwa perbedaan tingkat insiden ini mungkin
merupakan hasil dari pengaruh lingkungan (mungkin karena perbedaan nutrisi), yang
bertindak pada tahap selanjutnya dari cancerogenesis dan bahwa pengaruh tersebut
dapat dibalik.
2. Faktor etiologis konstitusional
Penyakit tiroid jinak yang sudah ada sebelumnya juga merupakan salah satu
faktor risiko perkembangan TM. Menurut beberapa studi pengendalian kasus dan
studi prospektif, baik penyakit tiroid jinak nodular / multinodular dan goitre,
gangguan autoimun (penyakit Graves dan penyakit Hashimoto) digambarkan sebagai
kondisi untuk peningkatan risiko untuk mengembangkan TM, meskipun bias tidak
dapat dikecualikan (Schumberger, 2015).
 Karena perbedaan yang signifikan dalam tingkat insiden TM antara wanita dan
laki-laki setelah pubertas dan dalam periode reproduksi, disarankan kemungkinan
efek oestrogen dalam pengembangan karsinoma tiroid. Cheng GG dkk, dalam studi
in vitro mereka, menunjukkan bahwa reseptor oestrogen hadir pada garis sel kanker
tiroid (Chen et al, 2008)

Obesitas adalah faktor risiko lain yang terdeteksi melalui banyak studi
pengendalian kasus. Mekanisme patokologis yang tepat tidak sepenuhnya diketahui,
tetapi peningkatan TSH dan interplay TSH dan insulin - seperti faktor pertumbuhan 1
inaktivasi jalur MAPK dan PI3K pada pasien obesitas dapat terdaftar dalam
patogenesis. Tingginya insiden karsinoma papiler terdaftar pada pasien dengan
poliposis adenomatous keluarga dan penyakit Cowden (beberapa hamartoma Sy).
Karsinoma tiroid sebagian besar sporadis, tetapi dalam 5% adalah dengan
penampilan keluarga, dengan beberapa lokus yang ditentukan dalam gen yang
cenderung dalam keluarga ini.( (Makazlieva, et al, 2016)
3. Perubahan Genetik
Elukidasi lebih lanjut dari onkogenesis karsinoma tiroid dapat dicapai dengan
perkembangan terbaru dalam biologi molekuler dan identifikasi kelainan genetik
pada pasien dengan TM. Beberapa perubahan genetik yang diidentifikasi pada
pasien dengan karsinoma tiroid adalah perubahan domain kinase selosin gen RET
pada 15 - 33 %, mutasi RAS terdeteksi pada 10% dan mutasi B-RAF pada 40-60%
kasus. Beberapa perubahan molekul diidentifikasi pada tahun lalu, yang mencakup
perubahan genetik dan epigenetik dalam jalur sinyal, seperti MAPK (kinase protein
yang diaktifkan Mitogen dikenal juga sebagai ERK - kinases yang diatur sinyal
ekstraseluler) yang bertanggung jawab atas inisiasi tumor dan jalur sinyal PI3K-AKT
untuk kemajuan dan dedifferentiation karsinoma tiroid. Mekanisme molekuler yang
terlibat dalam patogenesis TM dapat dibagi menjadi perubahan genetik dan
epigenetik. Perubahan genetik juga dapat diklasifikasikan sebagai mutasi genetik
nuklir, penataan ulang genetik dan hilangnya heterogenitas, sementara perubahan
epigenetik dapat menjadi mutilasi DNA, modifikasi histone dan pembungkaman
genetik melalui mikroRNA. Mutasi genetik nuklir termasuk aktivasi jalur MAPK.
Aktivasi jalur ini dalam karsinoma tiroid adalah melalui penataan ulang RET/PTC,
mutasi RAS dan mutasi BRAF. Jalur MAPK adalah jaringan tiga kinase yang berhasil
mengaktifkan satu sama lain melalui fosforilasi berurutan sebagai respons terhadap
berbagai faktor merangsang, seperti faktor pertumbuhan, sitokin, neurotransmiter,
stres seluler dan adhesi sel. Jaringan aktivasi yang kompleks ini berpartisipasi dalam
pengaturan berbagai proses seluler, di antaranya adalah kontrol pertumbuhan sel,
diferensiasi, adaptasi seluler terhadap stres kimia dan fisik. Dalam jalur RAF-
RAS/MEK/ERK sinyal transduksi dimulai dengan aktivasi molekul kecil GTPase RAS,
melalui reseptor kinases selosin, G – reseptor berpasangan protein dan/atau
integrin. Protein membran ini adalah sekelompok kompleks sinyal yang
mengaktifkan protein RAS melalui perubahan RAS - GTP, aktif atau RAS - PDB,
bentuk tidak aktif. Mutasi RAS menyebabkan inaktivasi GTP mengakibatkan bentuk
RAS- GTP aktif permanen. Ada 3 isoform RAS: HRAS, KRAS dan NRAS yang ditemukan
dalam tumor tiroid. Mutasi RAS biasanya ditemukan dalam adenoma tiroid folikel,
menunjukkan bahwa mutasi tersebut terjadi di awal perkembangan lesi
premalignant dan perubahan genetik tambahan dapat memicu transformasi ganas
ke adenoma folikel. Agaknya, KRAS dan penghapusan PTEN bersamaan dapat
menginduksi transformasi ganas dalam bentuk agresif karsinoma tiroid folikel.
Mutasi dan penghapusan gen PTEN penekan tumor adalah perubahan genetik yang
mengaktifkan jalur PI3K-AKT dan merupakan dasar genetik untuk karsinoma tiroid
folikel di Cowden's Sy (Xing,2013).

Sementara mutasi RAS adalah karakteristik untuk neoplasma tiroid folikel, proto-
onkogen RET/PTC hampir secara eksklusif ditemukan di PTC. Pengembangan TM
sangat mirip dengan PTC pada manusia terdeteksi pada model eksperimental tikus
dengan ekspresi RET/PTC. Ada variasi dalam prevalensi onkogen RET /PTC di PTC,
tetapi frekuensi tertinggi terdeteksi pada tumor yang terjadi pada anak-anak setelah
eksposisi radiasi .Setidaknya 10 onkogen RET/PTC yang berbeda digambarkan
sebagai hasil dari perpaduan domain kinase selosin pada bagian RET 5 dari gen yang
berbeda. RET/PTC1 dan RET/PTC3 adalah jenis yang paling umum dari semua
penataan ulang dengan partisipasi >90%.(Makazlieva, et al, 2016)
 Perubahan genetik lain yang relatif sering terdeteksi, yang secara eksperimental
terbukti di sekitar 45% PTC adalah mutasi titik melintang T1799A braf (mutasi gen
untuk B- sejenis KINASE RAF), bermanifestasi dengan ekspresi BRAF - V600E protein
bermutasi, menghasilkan aktivasi berturut-turut serine / threonine kinase. Satu studi
multisentris yang luas menunjukkan asosiasi braf yang kuat - protein bermutasi
V600E dengan hasil prognostik terburuk dan bentuk PTC yang lebih agresif, biasanya
dikaitkan dengan varian sel tinggi PTC dan kehilangan keranjingan yodium dan,
karena itu, resistensi pada pengobatan radioiodine. (Makazlieva, et al, 2016)
Selain perubahan jalur MAPK yang penting untuk onkogenesis adalah perubahan
dalam jalur sinyal PI3K-AKT, yang merangsang proliferasi sel. Gen penekan tumor
PTEN (homolog fosfat dan tensin), dimanaalisasi pada kromosom 10q23 adalah
penghambat jalur ini, bertindak sebagai pembatasan alami proliferasi sel, mencegah
pertumbuhan tumor(Nozhat and Hedayati,2016). Berbagai perubahan, seperti
mutasi, penghapusan dan pembungkaman gen ini dijelaskan. TP53 adalah gen
penekan tumor yang di lokalisasi ke kromosom 17 dan dianggap bahwa
dedifferentiation dalam evolusi tumor mungkin karena mutasi gen ini. Penataan
ulang genetik seperti translokasi menghasilkan protein baru dengan fitur onkogenik.
W Chien dkk dalam studi mereka Biologi molekuler kanker tiroid, menunjukkan
adanya translokasi kromosom t(2;3)(q13;p25), pax8/PPARγ penataan ulang, dengan
perpaduan PAX8, faktor transkripsi khusus tiroid ke PPARγ, reseptor hormon nuklir
yang terlibat dalam diferensiasi sel. Penataan ulang genetik ini ditemukan pada 36%
FC (Follicular thyroid carcinoma), 11% dari adenoma Follicular dan 13 % varian
Folikel PTC (Chien and Koeffler, 2012; Brehar et al, 2013). Pemahaman tentang
proses molekul berkontribusi pada penyelidikan menyeluruh patogenesis molekul
dalam karsinoma tiroid yang diferensiasi dengan baik.
Kesimpulannya kita dapat melanjutkan bahwa dalam pengembangan mekanisme
interaksi yang kompleks TM antara faktor lingkungan, eksposisi radiasi, terutama
pada anak usia dini, faktor-faktor nutrisi dengan penekanan khusus pada asupan
yodium, agen mutagen kimia dan di sisi lain usia kecenderungan konstitusional
 internal, seks, obesitas dan gangguan tiroid sebelumnya sebagai goiter multinodular
dapat berdampak. Efek aktual dari faktor lingkungan dan konstitusional ini adalah
untuk mempromosikan perubahan genetik dan epigenetik yang mengakibatkan
proliferasi sel dan onkogenesis. Sampai sekarang banyak perubahan genetik
diidentifikasi yang memiliki peran penting dalam onkogenesis, dengan MAPK dan
PI3K-AKT menjadi jaringan sinyal penting yang mengatur pertumbuhan, proliferasi,
diferensiasi dan kelangsungan hidup / apoptosis sel. Perubahan pada segmen yang
berbeda dari jalur ini menghasilkan aktivasi onkogenesis dalam TM. Gangguan yang
berbeda, seperti proses peradangan, imunologis dan degeneratif, dapat memulai
gangguan jaringan sinyal yang kompleks dan wawasan molekul baru ini dapat
berdampak penting pada peningkatan dan pemilihan perawatan yang tepat untuk
pasien dengan TM (Makaliezva, 2016)

Manifestasi Klinis
Kanker tiroid biasanya tidak menyebabkan tanda atau gejala di awal penyakit. Ketika kanker
tiroid tumbuh, itu dapat menyebabkan: (Cabanillas, 2016)

 Benjolan (nodul) yang dapat dirasakan melalui kulit di leher

 Perubahan suara, termasuk meningkatkan suara serak
 Kesulitan menelan
 Nyeri di leher dan tenggorokan
 Kelenjar getah bening bengkak di leher
 Schumberger M, Pacini F, Tutle RM. Thyroid tumors. Forth edition. Paris: Institute Medico-
Educatif; 2015. [Google Scholar]
 Chen GG, Vlantis AC, Zeng Q, Van Hasselt CA. Regulation of cell growth by estrogen signaling and
potential targets in thyroid cancer. Curr Cancer Drug Targets. 2008;8:367–
77. http://dx.doi.org/10.2174/156800908785133150  . PMid:18690843
 Nozhat Z, Hedayati M. PI3K/AKT Pathway and Its Mediators in Thyroid Carcinomas. Mol Diagn
Ther. 2016;20(1):13–26. http://dx.doi.org/10.1007/s40291-015-0175-y . PMid:26597586
 Xing M. Molecular pathogenesis and mechanisms of thyroid cancer. Nat Rev
Cancer. 2013;13(3):184–199. http://dx.doi.org/10.1038/nrc3431 . PMid:23429735 PMCid:
PMC3791171.
 Chien W, Koeffler HP. Molecular Biology of Thyroid Cancer. In: Braunstein G.D, editor. Thyroid
Cancer, Endocrine Updates 30, 35. Springer Science+Business Media, LLC; 2012. 
 Brehar AC, Brehar FM, Dumitrache C, Parhon CI, Arseni B, Davila C. Genetic and epigenetic
alterations in differentiated thyroid carcinoma. J Med Life. 2013;6(4):403–8. PMid:24868250
PMCid: PMC4034295.
 Cabanillas ME, McFadden DG, Durante C. Thyroid cancer. Lancet. 2016 Dec
3;388(10061):2783-2795. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(16)30172-6
 Lubitz CC, Sosa JA. The changing landscape of papillary thyroid cancer: Epidemiology,
management, and the implications for patients. Cancer. 2016 Dec 15;122(24):3754-3759.
https://doi.org/10.1002/cncr.30201
 Lim H, Devesa SS, Sosa JA, Check D, Kitahara CM. Trends in Thyroid Cancer Incidence and
Mortality in the United States, 1974-2013. JAMA. 2017 Apr 4;317(13):1338-1348.
 Sobrinho-Simões M, Eloy C, Magalhães J, Lobo C, Amaro T. Follicular thyroid carcinoma.
Mod Pathol. 2011 Apr;24 Suppl 2:S10-8. doi: 10.1038/modpathol.2010.133. PMID:
21455197.
 Dralle H, Machens A, Basa J, Fatourechi V, Franceschi S, Hay ID, et al. Follicular cell-derived
thyroid cancer. Nat Rev Dis Primers. 2015 Dec 10;1:15077. https://doi.org/10.1038/nrdp.2015.77
 Oktahermoniza, Harahap WA, Tofrizal, Rasyid R. Analisis ketahanan hidup lima tahun kanker
tiroid yang dikelola di RSUP Dr. M. Djamil Padang. Jurnal Kesehatan Andalas. 2013;2(3).
http://jurnal.fk.unand.ac.id/index.php/jka/article/view/155
 Parura Y, Pontoh V, Merung M. Pola kanker tiroid periode Juli 2013 – Juni 2016 di RSUP Prof.
Dr. R. D. Kandou Manado. Jurnal E-Clinic Universitas Sam Ratulangi.
https://ejournal.unsrat.ac.id/index.php/eclinic/article/view/14475/14048
 Furukawa K, Preston D, Funamoto S, Yonehara S, Ito M, Tokuoka S, et al. Long-term trend of
thyroid cancer risk among Japanese atomic bomb survivors:60 years after exposure. Int J
Cancer. 2013;132(5):1222–26. http://dx.doi.org/10.1002/ijc.27749 . PMid:22847218 PMCid:
PMC3910094.
 Schonfeld SJ, Lee C, de González AB. Medical exposure to radiation and thyroid cancer. Clin
Oncol (R Coll Radiol) 2011;23(4):244–50. http://dx.doi.org/10.1016/j.clon.2011.01.159 .
PMid:21296564.
 Cardis E, Hatch M. The Chernobyl accident —an epidemiological perspective. Clin Oncol (R Coll
Radiol) 2011;23(4):251–260. http://dx.doi.org/10.1016/j.clon.2011.01.510 . PMid:21396807
PMCid: PMC3107017
 Knobel M, Medeiros-Neto G. Relevance of Iodine Intake as a Reputed Predisposing Factor for
Thyroid Cancer. Arq Bras Endocrinol Metabol. 2007;51(5):701–
12. http://dx.doi.org/10.1590/S0004-27302007000500007  . PMid:17891233
 Makazlieva, T., Vaskova, O., & Majstorov, V. (2016). Etiopathogenesis of Differentiated Thyroid
Carcinomas. Open access Macedonian journal of medical sciences, 4(3), 517–522.
https://doi.org/10.3889/oamjms.2016.086
 Globocan. 2018. Dapat diakses di : https://gco.iarc.fr/today/data/factsheets/populations/360-
indonesia-fact-sheets.pdf [Terakhir diakses pada Oktober 2020]
