Fisura anal

Definisi

Gambar x.x Fisura anal

Fisura anal adalah terdapat robekan longitudinal atau ulkus di epitel skuamosa
dari saluran anus distal ke garis dentate. Mayoritas letak fisura terlokalisasi di garis
tengah posterior dan jarang berada di garis tengah anterior (Patkova et al, 2020). Fisura
anal sering terjadi pada masa bayi dan merupakan penyebab paling umum dari
perdarahan rektal pada semua usia, dan fisura anal paling sering terjadi selama buang
air besar yang keras (Gillet, 2020; Choudhury, 2018).

Epidemiologi

Fisura anal dianggap sebagai masalah klinis yang umum terjadi, akan tetapi data
epidemiologi sangat terbatas. Dalam studi berbasis populasi yang menggunakan data
dari data base regional, dalam data tersebut termasuk individu berusia 6 tahun ke atas
dilaporkan bahwa kejadian tahunan fisura anal pada anak-anak dan remaja dengan
usia 6 – 17 tahun yaitu 0,05 % dan 12 % dari semua kasus fisura anal yang terjadi pada
kelompok usia ini (Patkova et al, 2020).
Etiologi

Penyebab fisura anal yang khasnya tidak jelas, akan tetapi terjadinya fisura anal
yang paling umum adalah terjadinya robekan mekanis yang diakibatkan periode
sembelit dan diikuti keluarnya feses yang keras dan besar (Patkova et al, 2020).

Ketidak nyamanan saat buang air besar terkait dengan fisura anal sering kali
menyebabkan sembelit lebih lanjut, sehingga dapat memperburuk robekan dan
mencegah penyembuhan. Teori lain mengatakan bahwa, peningkatan tekanan sfingter
ani menyebabkan iskemia di saluran anus midline posterior menyebabkan ulserasi
sehingga menyebabkan fisura anal (Choudury, 2018).

Manifestasi klinis

Manifestasi klinis pada anak dengan fisura anal sering mengeluhkan :

- Rasa sakit dan menangis saat buang air besar

- Pendarahan rektal biasanya hanya sedikit dan berwarna merah cerah
- Sering mengalami konstipasi
- Nyeri di dubur seperti di sobek

Diagnosis

Anamnesis

Pada anak-anak dengan fisura anal biasanya datang dengan keluhan

rasa sakit dan menangis saat buang air besar dan pasien atau keluarganya
mungkin mengidentifikasi bercak darah merah di permukaan feses yang keras
pada popok atau kertas toilet setelah buang air besar. Pendarahan pada rektal
biasanya tidak banyak dan berwarna merah segar (merah cerah). Pada anak-
anak dengan fisura anal sering mengalami riwayat konstipasi (Gillet, 2020).

Anak-anak dengan dengan riwayat konstipasi seringkali mengalami buang

air besar yang menyakitkan. Buang air besar yang menyakitkan dapat
mengakibatkan dampak negative pada perilaku anak dalam menahan feses.
Nyeri pada dubur dapat menciptakan lingkaran setan, dimana nyeri saat buang
air besar mengakibatkan anak tidak mau untuk buang air besar sehingga
menyebabkan terjadinya retensi feses, feses akan menjadi lebih besar dan
serapan air feses di colon menjadi meningkat sehingga feses akan menjadi lebih
keras dan dapat melukai robekan yang sudah ada di saluran anus, sehingga
dapat mencegah proses terjadinya penyembuhan fisura (Patkova et al, 2020).

Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan fisik dengan memeriksa daerah anus. Untuk pemeriksaan

ini, orang tua harus memegang pinggul anak dalam posisi fleksi, sementara
pemeriksa memisahkan bokong kemudian menarik lipatan kulit perianal. Untuk
anak yang lebih besar, anoderm dapat menyebar saat anak turun karena
gerakan ini menfasilitasi visualisasi fisura (retakan).

Jika fisura teridentifikasi, pemeriksaan digital sebaiknya dihindari karena

dapat menimbulkan nyeri dan spasme sfingter yang tidak perlu. Namun, jika
fisura tidak teridentifikasi maka pemeriksaan digital harus dilakukan untuk
menyingkirkan patologi lain. Jika pemeriksaan dibatasi oleh rasa sakit dan
diagnos tetap tidak jelas, pemeriksaan dengan anestesi harus dilakukan.

Fisura muncul sebagai luka kecil, biasanya di garis tengah dan lebih
sering di posterior daripada anterior. Pada fisura kronis yang menetap 4 sampai
6 minggu sering dijumpai dengan skin tag dan papilla anal hipertrofi di ujung
proksimal fisura, hal ini mewakili jaringan granulomatosa berepitelial akibat
peradangan kronis. Pada saat palpasi abdomen, jika dicurigai fisura anal
biasanya penting untuk memeriksa massa (feses) yang teraba di kuadran kiri
bawah (Gilett, 2020; Patkova et al, 2020).

Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan laboratorium dan pencitraan tidak secara rutin diperlukan

dalam pemeriksaan fisura anal. Namun, jika dicurigai adanya proses penyakit
yang mendasari, tes tambahan diindikasikan, seperti serologi, purified protein
derivative of tuberculin (PPD), kultur feses, biopsy (Patkova et al, 2020).
Tatalaksana di faskes primer

 Terapi konservatif
Pengobatan sembelit merupakan bagian penting dari penatalaksanaan fisura
anal pada anak-anak karena sebagian besar fisura diyakini terjadi karena
feses yang keras. Selain itu, terapi konservatif meliputi modifikasi pola
makan, pelunak feses dan mandi sitz dengan tujuan meningkatkan
kebersihan anal dan merilekskan sfingter anal, meningkatkan konsumsi
cairan pasien dan asupan serat mungkin cukup. Pelunak feses misalnya
polietilem glikol atau laktosa yang direkomendasikan untuk semua anak
dengan fisura anal, pelunak feses tersedia dalam bentuk bubuk yang
dicampur dengan 250 ml air (Gilett, 2020).
 Terapi non-operatif
1. Glyceryl trinitrate (GTN)
Glyceryl trinitrate adalah nitrat organic yang melepaskan oksida
nitrat, dimana oksida nitrat merupakan neurotransmitter penghambat
penting yang menginduksi relaksasi sfingter anal interna dengan
tujuan menurunkan tekanan anal resting. Menurunkannya anal resting
secara maksimum, secara signifikan setelah diaplikasikan gliseril
trinitrat dapat meningkatkan aliran darah dari lubang anus dan
memungkinkan penyembuhan fisura anus (Patkova et al, 2020).
GTN merupakan agen yang paling banyak digunakan utnuk
sfingterotomi kimia. Salep GTN 0,2% dioleskan secara topical ke
saluran anus bagian bawah 2-3 kali sehari sampai fisura sembuh.
Meskipun keamanan GTN ditetapkan dengan baik, tetapi kepatuhan
yang buruk dikarenakan efek samping sakit kepala yang disebabkan
GTN dapat menjadi penghalang untuk penggunaannya (Gilett, 2020).
2. Calcium Channel Blocker
Diltiazem dan nifedipine adalah penghambat saluran kalsium yang
mengurangi tekanan anal resting dengann memblokir masuknya
kalsium ke dalam sel otot polos sfingter ani internal saat dioleskan ke
saluran anal. Keuntungan dibandingkan dengan gliseril trinitrate
 adalah bahwa efek samping yang ditimbulkan berpotensi lebih
rendah. Efek samping diltiazem yaitu eritema perianal. Pemberian
diltiazem topical lebih efektif daripada terapi terapi diltiazem oral
dengan efek samping yang lebih sedikit (Patkova et al, 2020).
3. Injeksi Toksin Botulinum
Toksin botulinum bertindak sebagai penghambat neurotransmitter
dengan mencegah pelepasan asetilkolin dari terminal presinaptik di
otot lurik. Toksin botulinum juga berfungsi melemaksan sfingter ani
internal dengan memblokir keluaran saraf simpatis. Pengobatan
injeksi toksin botulinum merupakan prosedur non-operatif pilihan pada
anak-anak dengan fisura anal yang tidak sembuh dengan konservatif
dan menggunakan anestesi umum (Patkova et al, 2020).

Hemorrhoid

Definisi

Hemoroid adalah bantalan submucosa vascular yang terletak di saluran anus

yang dimiliki setiap individu. Bantalan ini berisi venula, arteriol dan otot polos yang
memiliki fungsi sebagai pertahanan terhadap mekanisme defekasi dan mencegah
kebocoran feses. Bantalan menjadi melebar dan inflamasi pada pembuluh darah vena
di daerah rectum bawah yang berasal dari plexus hemoroidalis dikarenakan
melonggarnya jaringan ikat. Pelebaran dan inflamasi ini dapat menyebabkan
pembengkakan submucosa pada anus dan menonjol keluar dari saluran anus,
sehingga menjadi bergejala dan menghasilkan hemoroid. Di masyarakat umum
hemoroid dikenal dengan wasir atau ambeien (Yildiz et al, 2019).

Epidemiologi

Penyakit hemoroid, juga dikenal sebagai wasir simptomatik dan lebih sering terjadi
pada orang dewasa. Sebaliknya, hemoroid jarang terlihat pada pasien masa kanak-
kanak. Menurut penilitian Yildiz dkk, 2019 tentang penyakit wasir eksternal pada anak
dan remaja, data berasal dari departemen bedah anak kedoktersn Universitas Sakarya,
bahwa terdapat 56 anak dengan penyakit hemoroid eksternal dengan rata-rata usia
lebih dari 10 tahun dengan angka kejadian (85,7%) pada laki-laki dan (14,3%) pada
perempuan, selain itu penggunaan toilet bidet pada keterkaitan dengan hemoroid lebih
tinggi dibandingkan dengan menggunakan toilet jongkok.

Etiologi

Pada hemoroid terjadi pembengkakan bantal anus yang tidak normal sehingga
menyebabkan dilatasi dan pembengkakan pleksus arteriovenosa. Hal ini, menyebabkan
peregangan otot suspensori dan akhirnya prolapse jaringan rektal melalui saluran anus.
Penyebab hemoroid pada anak-anak sering ditemukan karena sembelit sehingga anak
mengejan dengan kuat dan terlalu lama duduk di toilet. Hal tersebut dapat
mengakibatkan tekanan intraabdominal, sehingga menyebabkan hemoroid (Perry,
2019). Selain itu, pada anak penyebab paling umum hemoroid adalah gagal hati kronis
(Yildiz et al, 2019).

Klasifikasi

Hemoroid diklasifikasikan berdasarkan asal anatominya di dalam saluran anus

dan menurut posisinya relative terhadap garis dentate, dengan demikian hemoroid
dikategorikan menjadi hemoroid internal dan eksternal.
 Gambar x.x Gambar hemoroid

 Hemoroid eksternal
Hemoroid eksternal berkembang dari ectoderm dan ditutupi oleh epitel skuamosa.
Pembengkakan pada hemoroid eksternal terlokalisasi di distal garis dentate dan
hemoroid eksternal dipersarafi oleh saraf kulit yang mensuplai area perianal.
Saraf ini termasuk saraf pudendal dan pleksus sakralis. maka dari itu, pada
hemoroid eksternal dapat menimbulkan nyeri.
 Hemoroid internal
Hemoroid internal berasal dari endoderm embrionik dan dilapisi dengan epitel
kolumnar mukosa anal dan tidak dipersarafi sensorik somatic, oleh karena itu
pada hemoroid internal tidak dapat menyebabkan rasa sakit. Pada tingkat garis
dentate, hemoroid internal ditambatkan ke otot dibawahnya oleh ligamentum
suspensori mukosa.
Pada hemoroid internal diklasifikasikan berdasarkan derajat prolapsnya ke lubang
anus :
- Grade I : Pembuluh ambeien menonjol, tidak ada prolaps
- Grade II : Dapat menonjol keluar dari ambang anus dengan mengejan atau
buang air besar, tetapi dapat kembali sendiri secara spontan
- Grade III : Menonjol secara spontan atau dengan mengejan dan
membutuhkan reduksi manual untuk mengembalikan ke dalam lubang
anus
- Grade IV : Mengalami prolapse kronis dan tidak dapat dikurangi, dan lesi
ini biasanya mengandung komponen internal dan eksternal dan dapat
muncul dengan trombosi akut atau penekanan (Perry, 2019).
Manifestasi klinis

Gambar x.x Gambar hemoroid eksternal.

Gambar 1 hemoroid thrombosis pada anak usia 12 tahun, gambar 2 bulan pertama penampilan

Umumnya gejala hemoroid pada anak sama seperti orang dewasa. Anak yang
mengalami hemoroid dapat menunjukkan beberapa gejala dan tanda :

 Perdarahan saat buang air besar (BAB) atau keluarnya darah berwarna merah
terang menetes dari dubur
 Anak menangis atau terlihat kesakitan saat BAB
 Tekstur feses keras dan kering
 Anak terlihat tidak nyaman karena rasa gatal atau nyeri di anus
 Terdapat benjolan yang tampak keluar dari anus
 Keluarnya lendir saat BAB atau setelah BAB
 Sulit duduk (Yildiz et al, 2019).

Diagnosis

Anamnesis

Pada anak-anak dengan hemoroid biasanya datang dengan keluhan rasa

sakit dan menangis saat buang air besar dan pasien atau keluarganya mungkin
mengidentifikasi bercak darah merah saat BAB atau menempel di permukaan
feses yang keras pada popok atau kertas toilet setelah buang air besar, selain itu
biasanya terdapat lendir baik saat BAB atau setelah BAB dan anak mengeluhkan
gatal pada daerah anus. Pendarahan pada rektal biasanya tidak banyak dan
berwarna merah segar (merah cerah) dan mungkin menetes, muncrat ke dalam
mangkuk toilet atau muncul sebagai coretan pada tisu toilet. Pada hemoroid juga
dikaitkan dengan sembelit pada anak sehinga mengakibatkan anak untuk
mengejan dan duduk dengan waktu yang lama di toilet, sehingga dapat
meningkatkan intraabdominal yang mengakibatkan hemoroid. Selain itu, riwayat
hemoroid di keluarga juga dapat dikaitkan karena hemoroid dapat dikaitkan
dengan kelemahan bawaan di dinding vena (Yildiz et al, 2019).

Pemeriksaan fisik

Pada inspeksi diliat pada area rectum, biasanya pada hemoroid eksternal
tampak ada suata massa atau skin tag, bisa juga pada hemoroid internal dapat
menunjukkan adanya prolapse bila menunjukkan grade III/IV.

Pemeriksaan colok dubur juga dapat dilakukan untuk melihat adanya

hemoroid internal, posisi yang disukai untuk pemeriksaan colok dubur adalah
decubitus lateral kiri dengan lutut pasien tertekuk ke arah dada. Pemberian
anestesi topical dapat digunakan untuk mengurangi ketidaknyamanan yang
disebabkan oleh pemeriksaan. Perhatikan lokasi, ukuran, tanda kulit dan
keberadaan thrombosis. Kerutan normal anoderm dan kerutan dubur normal
dengan rangsangan menegaskan sensasi yang utuh. Juga menilai massa, nyeri
tekan, keluarnya lendir atau darah dan tonus rektal, karena pada hemoroid
internal adalah struktur pembuluh darah lunak, biasanya tidak teraba kecuali
terdapat thrombosis (Sun et al, 2016; Yildiz, 2019).

Pemeriksaan penunjang

 Anoskopi
Anoskopi merupakan pemeriksaan paling mudah dan akurat untuk
memeriksa kanalis ani dan distal rectum untuk membedakaan diagnosis
 hemoroid interna atau fisura ani. Pemeriksaan anoskopi wajib dilakukan
untuk melihat hemoroid internal.
 Laboratorium
Pemeriksaan laboratorium darah dapat dilakukan untuk melihat adanya
anemia yang mungkin disebabkan oleh perdarahan dari hemoroid, dan
tes hematocrit disarankan jika diduga terjadi perdarahan berlebih dengan
anemia yang berat (Perry, 2019).

Tatalaksana di fasilitas kesehatan primer

Terapi konservatif

Terapi konservatif sering digunakan pada anak-anak, seperti

meningkatkan asupan cairan, diet tinggi serat, pemberian pelunak feses, mandi
sitz, bowel habit dan agen oral dan agen topical. Pengobatan oral seringkali
mencakup obat-obatan venotonik yang dapat meningkatkan tonus pembuluh
darah, menurunkan kapasitas vena, menurunkan permeabilitas kapiler,
memperlancar drainase limfatik dan juga memiliki efek antiinflamasi yang
mengarah pada perbaikan perdarahan, pruritus dan gejala umum hemoroid pada
anak.

Mandi bitz dapat dilakukan dengan meringankan kondisi perianal yang

menyakitkan, dengan merelaksasikan mekanisme sfingter. Melakukan
perubahan bowel habit juga dapat dilakukan dengan cara merubah posisi saat
defekasi dan menghindari mengedan saat buang air besar. Posisi jongkok
merupakan posisi yang paling baik untuk buang air besar, dikarenakan pada
posisi jongkok sudut anorectal yang terbentuk lebih besar disbanding posisi
duduk. Sudut anorectal menjadi lurus ke bawah sehingga mempermudah
pengeluaran tinja. Selain itu tekanan intraabdominal lebih rendah pada posisi
jongkok, jika hanya ada kloset duduk maka dapat disarankan untuk meletakkan
bangku di bawah kaki serta menyondongkan tubuh ke depan, dengan tujuan hal
tersebut dapat membuat perubahan sudut anorectal yang lebih baik
dibandingkan posisi duduk (Yildiz et al, 2019; Perry, 2019).
 Terapi Non-Surgical

 Ligasi Rubber Band

Tindakan yang paling sering dilakukan, dapat dilakukan di poliklini
dengan atau tanpa anestesi dan persiapan. Tindakan ligase ini sering
digunakan untuk derajat II dan derajat III hemoroid, tetapi tindakan ini
tidak dapat mengobati pada hemoroid yang mengalami prolapse.
Ligasi (pengikat pita) dilewatkan melalui anoscope dan ditempatkan pada
mukosa rektal proksimal ke garis dentate, kemudian jaringan tersebut
akan nekrosis dan menhelupas dalam 1-2 minggu, meninggalkan ulkus
yang nantinya menjadi fibrosis.
 Skleroterapi
Skleroterapi adalah injeksi agen kaustik pada submucosa hemoroid
sehingga menghilangkan vaskularitas, thrombosis intravascular dan
fibrosis. fibrosis dipercaya mengakibatkan fikasasi jaringan dan
menghilangkan prolapses. Efektivitas terapi skleroterapi 75-89% pada
hemoroid derajat I, II, III, namun rekurensi didapatkan sebesar 40%
dalam 4 tahun. meskipun invasig minimal, metode ini memili tingkat nyeri
pasca prosedur yang lebih tinggi (Perry, 2019).