PT.

REXA CIPTA MANDIRI

NOMOR SPBJ
TANGGAL MULAI SPBJ
TANGGAL BERAKHIR SPBJ
NAMA PEKERJAAN
LOKASI PEKERJAAN
TANGGAL PELAKSANAAN
PENGAWAS LAPANGAN REXA
PENGAWAS K3 REXA
NO TIANG
TANGGAL PEMBUATAN DOKER
CIPTA MANDIRI
0689/DAN.02.03/AREA TGL/2017
17 NOVEMBER 2017
16-Dec-17
PASANG BARU ATAS NAMA PERUMAHAN TAMAN HIJAU (Tahap 1) DAYA 50 x 1300 VA
RANDUDONGKAL
KAMIS , 26 JULI 2018
SUHARTO
RASIDIN
R.81../7
25-Jul-18
DOKUMEN KERJA
NO. SPK : 0689/DAN.02.03/AREA TGL/2017
TANGGAL SPK : 17 NOVEMBER 2017
TANGGAL BERAKHIR : 16-Dec-17
PEKERJAAN : PASANG BARU ATAS NAMA PERUMAHAN TAMAN HIJAU (Tahap 1) DAYA 50 x 1300 VA
LOKASI PEKERJAAN : RANDUDONGKAL
PELAKSANA : PT REXA CIPTA MANDIRI
DILAKSANAKAN : KAMIS , 26 JULI 2018
 PT. REXA CIPTA MANDIRI
CONTRACTOR, SUPLIER, MECHANICAL, ELECTRICAL ENGINERING
Office : Jl. Raya Kalikangkung – Pangkah Rt.04/02 No. 07 Kec.Pangkah Kab.Tegal
(0283) 4542026 085747774977 Email : ptrexaciptamandiri@gmail.com Web : rexa-cipta.co.cc

SURAT PENUGASAN PENGAWAS DAN PELAKSANA PEKERJAAN PT.REXA CIPTA MANDIRI

Direktur , PT.REXA CIPTA MANDIRI

Memberi kewenangan kepada :

Kompetensi *)
No Nama Keterangan (Jabatan) Paraf
JTM Gardu JTR
+ SUHARTO Pengawas Pekerjaan
+ RASIDIN Pengawas K2K3

1 Cahyo Pelaksana
2 Efendi Pelaksana
3 Irchamudin Pelaksana
4 Jamroni Pelaksana
5 Jenudin Pelaksana
6 Karso Pelaksana
7 Kirno Pelaksana
8 M. Ade Iqbal Pelaksana
9 Nasikhi Pelaksana
10 Nasikhin Pelaksana
11 Nur Faizin Pelaksana
12 Nur Samsi Pelaksana
13 Rasidin Pelaksana
14 Sarwidi Pelaksana
15 Setya Rahardi Pelaksana
16 Sugiyanto Pelaksana
17 Suharto Pelaksana
18 Sutikno Pelaksana
19 Syahdan Hafidz Pelaksana
20 Tarsono Pelaksana
21 Taryudi Pelaksana
22 Tias Aditama Pelaksana
23 Torik Pelaksana
24 Ujang Supriyadi Pelaksana
25 Wardianto Pelaksana
26 Yunus Pelaksana
27 Ratono Pelaksana
28 Kiswoyo Pelaksana
29 Casmoro Pelaksana
30 Agung Budi Pelaksana
31 Warnoto Pelaksana
32 Widodo Pelaksana
33 Agus Priyanto Pelaksana
34 Purnomo Pelaksana
35 M. Zaenudin Pelaksana
36 Tamsuri Pelaksana
37 Joko Surono Pelaksana
38 Sukmo Karno Pelaksana
39 Warjoyo Pelaksana
40 Dedi Pelaksana
*) Dilampirkan fotocopy sertifikat kompetensi

Untuk melakukan pekerjaan pada instalasi berikut :

No. SPK/PK : 0689/DAN.02.03/AREA TGL/2017
Tanggal SPK/PK : 17 NOVEMBER 2017
Tanggal berakhir SPK/PK : 16-Dec-17

Pekerjaan yang dilaksanakan :

PASANG BARU ATAS NAMA PERUMAHAN TAMAN HIJAU (Tahap 1) DAYA 50 x 1300 VA

Keterangan tambahan :
..........................................................................................................

Kewenangan ini berlaku selama : 1 (Satu) Hari

SLAWI, 25-Jul-18
Direktur

NURIL FAJARUDIN
 PT. REXA CIPTA MANDIRI
CONTRACTOR, SUPLIER, MECHANICAL, ELECTRICAL ENGINERING
Office : Jl. Raya Kalikangkung – Pangkah Rt.04/02 No. 07 Kec.Pangkah Kab.Tegal
(0283) 4542026 085747774977 Email : ptrexaciptamandiri@gmail.com Web : rexa-cipta.co.cc

IJIN KERJA (WORKING PERMIT)

Nomor : …………………….

Diminta oleh : PT. REXA CIPTA MANDIRI

PASANG BARU ATAS NAMA PERUMAHAN TAMAN HIJAU (Tahap 1)
Jenis Pekerjaan : DAYA 50 x 1300 VA
Tanggal & Waktu : KAMIS , 26 JULI 2018 Mulai : 08.00 WIB Selesai : 16.00 WIB

Jumlah Tenaga Kerja : ….. Orang

Lokasi Pekerjaan : RANDUDONGKAL

SPK / PK : 0689/DAN.02.03/AREA TGL/2017

Isolasi & Perhatian Keselamatan Kerja :

Deklarasi Peminta Working Permit :

Saya dengan ini menyatakan bahwa bertanggung jawab penuh atas pekerjaan di lokasi & peralatan ini. Saya akan meng-awasi penuh pekerjaan ini dan
memenuhi semua aturan Keselamatan Kerja yang berlaku setiap saat.

Pengawas K3 Pengawas Pekerjaan Penanggung Jawab Pekerjaan

PT.REXA CIPTA MANDIRI PT REXA CIPTA MANDIRI Direktur PT. REXA CIPTA MANDIRI

RASIDIN SUHARTO NURIL FAJARUDIN

CATATAN KHUSUS :

SLAWI, 25-Jul-18
Menyetujui Mengetahui, Pembuat
Direksi Pekerjaan Pengawas Lapangan Pengawas Pekerjaan
PT. REXA CIPTA MANDIRI

NURKHOLIK ABDUL AZIZ SUHARTO

 PT. REXA CIPTA MANDIRI
CONTRACTOR, SUPLIER, MECHANICAL, ELECTRICAL ENGINERING
Office : Jl. Raya Kalikangkung – Pangkah Rt.04/02 No. 07 Kec.Pangkah Kab.Tegal
(0283) 4542026 085747774977 Email : ptrexaciptamandiri@gmail.com Web : rexa-cipta.co.cc

JOB SAFETY ANALYSIS (JSA )

PEKERJAAN : PASANG BARU ATAS NAMA PERUMAHAN TAMAN HIJAU (Tahap 1) DAYA 50 x 1300 VA
NOMOR & TANGGAL SPK : 015.PJ/HKM.00.01/TGL/2017 20-Jan-18
TANGGAL BERAKHIR SPK : 31-Jul-18
NOMOR & TANGGAL PK : 0689/DAN.02.03/AREA TGL/2017 17 NOVEMBER 2017
TANGGAL BERAKHIR PK : 16-Dec-17
PELAKSANA : PT.REXA CIPTA MANDIRI
ALAMAT : JL.RAYA KALIKANGKUNG - PANGKAH RT.04/02 NO.7 KEC. PANGKAH KAB.TEGAL
NO. TIANG : R.81../7

PERALATAN/MATERIAL
No. LANGKAH KERJA YANG DIGUNAKAN RESIKO TINDAKAN PENGENDALIAN PIC

1 Mempersiapkan Peralatan Kerja Material & APD Terpeleset atau terbentur Berhati Hati dalam pelaksanaan
2 Perjalanan Menuju Lokasi Pekerjaan Kendaraan Terbentur Oleh kendaraan Driver harus Profesional Punya SIM
3 Pemasangan Rambu Rambu Material & APD Terbentur Oleh kendaraan Berhati hati pada lalu lintas jalan Raya
4 Manuver Pembebasan Tegangan Material & APD Salah Komunikasi Koordinasi harus benar benar Fix
5 Mempersiapkan Tangga Material & APD Tangan Terjepit Pakai APD( Sarung Tangan Safety)
6 Petugas Memanjat Tiang Material & APD Terpelset Pakai APD( Sabuk Pengaman dan Helm)
7 Petugas Mempersiapkan Konsruksi Material & APD Tangan Terluka Pakai APD( Sarung Tangan Safety)
8 Petugas Memasang Kontruksi Material & APD Jatuh dari ketinggian Pakai APD (Helm, sarung Tangan, sepatu
9 Petugas Menaikan Mesin Crane (Jika Diperlukan) Kendaraan Jatuh dari ketinggian Pakai APD (Helm, sarung Tangan, sepatu
10 Petugas Memastikan Mesin Crane Berjalan Dengan Benar Kendaraan Tangan Terluka Pakai APD (Helm, sarung Tangan, sepatu safety )
11 Petugas Memastikan Kontruksi Terpasang Dengan Benar Material & APD Jatuh dari ketinggian Pakai APD (Helm, sarung Tangan, sepatu safety )
12 Petugas Menurunkan Semua Peralatan Kerja Material & APD Jatuh dari ketinggian Pakai APD (Helm, sarung Tangan, sepatu safety )
13 Petugas Turun Dari Tangga Material & APD Terpelset Pakai APD( Sabuk Pengaman dan Helm)
14 Petugas Menurunkan Tangga Material & APD Tangan Terjepit Pakai APD( Sarung Tangan Safety)
15 Merapikan Semua Peralatan Kerja Dan Rambu Material & APD Terbentur Oleh kendaraan Berhati hati pada lalu lintas jalan Raya
16 Manuver Penormalan Tegangan Material & APD Salah Komunikasi Koordinasi harus benar benar Fix
17 Perjalanan Meninggalkan Lokasi Pekerjaan Kendaraan Terbentur Oleh kendaraan Driver harus Profesional Punya SIM

Catatan : Diisi Oleh Pelaksana Pekerjaan

SLAWI, 25-Jul-18

Mengetahui Menyetujui Menyetujui Pembuat

Direksi Lapangan Pengawas Lapangan Pengawas K2/K3 Pengawas K3 PT. REXA CIPTA MANDIRI

RONNY AFRIOKO ABDUL AZIZ EDI SAPTONO RASIDIN

LAMPIRKAN FTCOPY
SPK/SPBJ