PT.

REXA TEKNIKA MANDIRI

NOMOR SPBJ 63.SPBJ/DAN.02..03/ULP.RDD/2019
TANGGAL MULAI SPBJ 27 AGUSTUS 2019
TANGGAL BERAKHIR SPBJ 26-Sep-19

NAMA PEKERJAAN PFK BULAN AGUSTUS : MASJID CIKEDUNG

LOKASI PEKERJAAN CIKEDUNG
TANGGAL PELAKSANAAN RABU , 28 AGUSTUS 2019
PENGAWAS LAPANGAN REXA JAMRONI
PENGAWAS K3 REXA RASIDIN
NO TIANG P- ….
TANGGAL PEMBUATAN DOKER 27 AGUSTUS 2019
DOKUMEN KERJA
NO. SPK : 63.SPBJ/DAN.02..03/ULP.RDD/2019
TANGGAL SPK : 27 AGUSTUS 2019
TANGGAL BERAKHIR : 26-Sep-19
PEKERJAAN : PFK BULAN AGUSTUS : MASJID CIKEDUNG
LOKASI PEKERJAAN : CIKEDUNG
PELAKSANA : PT. REXA TEKNIKA MANDIRI
DILAKSANAKAN : RABU , 28 AGUSTUS 2019
 SURAT PENUGASAN PENGAWAS DAN PELAKSANA PEKERJAAN PT.REXA TEKNIKA MANDIRI

Direktur , PT.REXA TEKNIKA MANDIRI

Memberi kewenangan kepada :

Kompetensi *)
No Nama Keterangan (Jabatan) Paraf
K2K3
+ JAMRONI V Pengawas Pekerjaan
+ RASIDIN V Pengawas K2K3

1 Cahyo V V V Pelaksana
2 Efendi V V V Pelaksana
3 Irchamudin V V V Pelaksana
4 Jamroni V V V Pelaksana
5 Jenudin V V V Pelaksana
6 Karso V V V Pelaksana
7 Kirno V V V Pelaksana
8 M. Ade Iqbal V V V Pelaksana
9 Nasikhi V V V Pelaksana
10 Nasikhin V V V Pelaksana
11 Nur Faizin V V V Pelaksana
12 Nur Samsi V V V Pelaksana
13 Rasidin V V V Pelaksana
14 Sarwidi V V V Pelaksana
15 Setya Rahardi V V V Pelaksana
16 Sugiyanto V V V Pelaksana
17 Suharto V V V Pelaksana
18 Sutikno V V V Pelaksana
19 Syahdan Hafidz V V V Pelaksana
20 Tarsono V V V Pelaksana
21 Taryudi V V V Pelaksana
22 Tias Aditama V V V Pelaksana
23 Torik V V V Pelaksana
24 Ujang Supriyadi V V V Pelaksana
25 Wardianto V V V Pelaksana
26 Yunus V V V Pelaksana
27 Ratono V V V Pelaksana
28 Kiswoyo V V V Pelaksana
29 Casmoro V V V Pelaksana
30 Agung Budi V V V Pelaksana
31 Warnoto V V V Pelaksana
32 Widodo V V V Pelaksana
33 Agus Priyanto V V V Pelaksana
34 Purnomo V V V Pelaksana
35 M. Zaenudin V V V Pelaksana
36 Tamsuri V V V Pelaksana
37 Joko Surono V V V Pelaksana
38 Sukmo Karno V V V Pelaksana
39 Warjoyo V V V Pelaksana
40 Dedi V V V Pelaksana
*) Dilampirkan fotocopy sertifikat kompetensi

Untuk melakukan pekerjaan pada instalasi berikut :

No. SPK/PK : 63.SPBJ/DAN.02..03/ULP.RDD/2019
Tanggal SPK/PK : 27 AGUSTUS 2019
Tanggal berakhir SPK/PK : 26-Sep-19

Pekerjaan yang dilaksanakan :

PFK BULAN AGUSTUS : MASJID CIKEDUNG

Keterangan tambahan :
..........................................................................................................

Kewenangan ini berlaku selama : 1 Bulan

SLAWI,27 AGUSTUS 2019

SITI AMINAH
 IJIN KERJA (WORKING PERMIT)
Nomor : 0176.UPG/RCM/VIII/2018

Diminta oleh : PT. REXA TEKNIKA MANDIRI

Jenis Pekerjaan : PFK BULAN AGUSTUS : MASJID CIKEDUNG

Tanggal & Waktu : RABU , 28 AGUSTUS 2019 Mulai : 08.00 WIB Selesai : 16.00 WIB

Jumlah Tenaga Kerja : 12 Orang

Lokasi Pekerjaan : CIKEDUNG

SPK / PK : 63.SPBJ/DAN.02..03/ULP.RDD/2019

Isolasi & Perhatian Keselamatan Kerja :

PADAM 1 PHASE

Deklarasi Peminta Working Permit :

Saya dengan ini menyatakan bahwa bertanggung jawab penuh atas pekerjaan di lokasi & peralatan ini. Saya akan meng-awasi penuh pekerjaan ini dan
memenuhi semua aturan Keselamatan Kerja yang berlaku setiap saat.

Pengawas K3 Pengawas Pekerjaan Penanggung Jawab Pekerjaan

PT.REXA TEKNIKA MANDIRI PT REXA TEKNIKA MANDIRI Direktur , PT.REXA TEKNIKA MANDIRI

RASIDIN JAMRONI SITI AMINAH

CATATAN KHUSUS :

1 . Bekerja Mengutamakan K3

2. Penggunaan APD

SLAWI, 27 AGUSTUS 2019

Menyetujui Mengetahui, Pembuat
Direksi Pekerjaan Pengawas Lapangan Pengawas Pekerjaan
PT. REXA TEKNIKA MANDIRI

M. CHAERUDDIN. __________________ JAMRONI

 JSA (JOB SAFETY ANALYSIS)
PEKERJAAN : PFK BULAN AGUSTUS : MASJID CIKEDUNG
NOMOR & TANGGAL KONTRAK : 117.PJ/HKM.00.01/TGL/2017 & 4 Juni 2018
TANGGAL BERAKHIR KONTRAK : 31 Desember 2018.
TANGGAL MULAI SPK/SPBBJ : 27 AGUSTUS 2019
TANGGAL BERAKHIR SPK/SPBJ : 26-Sep-19
PELAKSANA : PT.REXA CIPTA MANDIRI
ALAMAT : JL.RAYA KALIKANGKUNG - PANGKAH RT.04/02 NO.99 KEC. PANGKAH KAB.TEGAL
NO. TIANG : P- ….

PERALATAN / MATERIAL YANG

NO LANGKAH KERJA DIBUTUHKAN RESIKO TINDAKAN PENGENDALIAN PIC

Safety Briefing & Penjelasan Jenis Pekerjaan Yang Akan 1.Terlambat Saat Sesi Penjelasan Dimulai
1 APD Lengkap Datang Tepat Waktu
Dikerjakan Oleh Team PT.Rexa Cipta Mandiri 2.APD Tidak Dipakai

Persiapan Material & Peralatan Untuk Pekerjaan Team Gambar Pekerjaan Ditinjau Ulang
2 Alat & Material Alat & Material Tertinggal
Lapangan Sebelum Berangkat

1. Driver Dan Teknisi Kendaraan Harus

3 Pemberangkatan Personil Ke Lokasi Pekerjaan mobil Crane Kendaraan Mengalami Masalah Saat Perjalanan Profesional
2.Memiliki SIM

Seluruh Petugas Dengan Pengawas PLN Melakukan Opening 1.Terlambat Saat Sesi Penjelasan Dimulai
4 APD Lengkap Datang Tepat Waktu
Safety Briefing & Berdo'a 2.APD Tidak Dipakai

1. Tangga Roboh Meminta Bantuan Rekan Se-Tim Untuk

5 Petugas Mempersiapkan Dan Mendirikan Tangga Tangga dan APD
2. Tertimpa Tangga Membantu Mendirikan Tangga
1. Sabuk Safety
Petugas Menaiki Tangga ,Memasang Sabuk pengaman Dan Penggunaan APD Lengkap Guna
6 2 .Material Terpleset Dari Tangga & Katroll Terjatuh
Memasang Roll Untuk Pembongkaran Kontruksi Mengurangi Resiko Kecelakaan Kerja
3. Peralatan

1. APD 1. APD Sudah Tidak Layak Pakai

Pengecekan Dan Perawatan Berkala
7 Petugas Membongkar Kontruksi Lama 2 .Material 2.Material Kurang / Rusak
Secara Rutin
3. Peralatan 3. Peralatan Kurang / Rusak

1. APD 1. APD Sudah Tidak Layak Pakai

Petugas Mempersiapkan Material & Peralatan Untuk Pengecekan Dan Perawatan Berkala
8 2 .Material 2.Material Kurang / Rusak
Pemasangan Konstruksi Baru Secara Rutin
3. Peralatan 3. Peralatan Kurang / Rusak

1. Helm Safety
Penggunaan APD Lengkap Guna
9 Petugas Pendamping Menaikan Material Konstruksi Baru 2 .Tambang Tertimpa Material
Mengurangi Resiko Kecelakaan Kerja
3. Katroll

1. APD
Penggunaan APD Lengkap Guna
10 Pemasangan Konstruksi Baru Olen Petugas Teknik 2 .Material Material Jatuh
Mengurangi Resiko Kecelakaan Kerja
3. Peralatan

1. APD
11 Petugas Menyiapkan Crane Untuk Bongkar tiang 2 .Material Crane Macet Pengecekan Kendaraan Secara Berkala
3. Crane

1. APD
12 Petugas Mengikatkan rantai pada tiang 2 .Rantai peralatan yang tidak layak pakai pengecekan perlatan rutin
3. Kaki 3

1. APD 1. alat tertinggal / rusak

13 petugas pendamping menggali lubang pengecekan peralatan dan taat peraturan k3
2 . Digger 2.APD tidak dipakai

1. APD 1. alat tertinggal / rusak

14 petugas Crane Mengangkat Tiang Dibantu Kaki 3 pengecekan peralatan dan taat peraturan k3
2 . Kaki 3 2.APD tidak dipakai

1. Sarung Tangan
Sistem Pembumian Tidak Terpasang Dengan Pengecekan Kembali Oleh Pengawas
15 Petugas Memasang Memasang Sistem Pembumian 2 .Anchor
Baik Pekerjaan
3. Palu + Kunci Pas

1. Sabuk Safety
Petugas Menjumper Jaringan Baru Ke Jaringan Listrik Utama Tersengat Listrik Karena jaringan lama belum Kordinasi yang fix dengan rayon
16 2 .Material
Yang Sudah Ada padam terkait untuk pemadaman
3. Kunci Pas
1. APD Lengkap
Petugas Mengecek Kembali Seluruh Konstruksi Jaringan Agar 2. Kacamata Anti UV 1 .Mata Silau Karna terpapar matahari Pemahaman & Ketelitian Tentang
17
Dipastikan Semua Terpasang Dengan Benar 2 .Kurang Teliti Jaringan Listrik

1. APD Lengkap
Petugas Teknik Turun & Menurukan Seluruh Peralatan Bantu Penggunaan APD Lengkap Guna
18 2 .Tangga Terpleset Dari Tangga & Katroll Terjatuh
Kerja Yang Berada Di Tiang Mengurangi Resiko Kecelakaan Kerja
3. Katroll

Petugas Pendamping Menurunkan Tangga Dan Merapihkan 1. APD Lengkap 1. Tangga Roboh Meminta Bantuan Rekan Se-Tim Untuk
19
Material Di Area Lokasi Pekerjaan 2 .Tangga 2. Tertimpa Tangga Membantu Menurunkan Tangga
Pengawas Meninjau Material & Peralatan Yang Dibawa APD Lengkap
20 Material Tertinggal Mengecek Dengan Teliti
Kembali Ke Kantor PT.Rexa Cipta Mandiri

Seluruh Petugas Dengan Pengawas PLN Melakukan Closing 1.Terlambat Saat Sesi Penjelasan Dimulai
21 APD Lengkap Datang Tepat Waktu
Safety Briefing & Berdo'a 2.APD Tidak Dipakai

1. Driver Dan Teknisi Kendaraan Harus

22 Team Lapangan Meninggalkan Lokasi Pekerjaan mobil Crane Kendaraan Mengalami Masalah Saat Perjalanan Profesional
2.Memiliki SIM

Slawi, 27 AGUSTUS 2019

Mengetahui Menyetujui Menyetujui Pembuat
Direksi Lapangan PLN Pengawas Lapangan PLN Pengawas K2/K3 PLN Pengawas K3 PT. REXA CIPTA MANDIRI

RONNY AFRIOKO ___________________________ ______________________ RASIDIN

 JSA (JOB SAFETY ANALYSIS)
PEKERJAAN : PFK BULAN AGUSTUS : MASJID CIKEDUNG
NOMOR & TANGGAL KONTRAK : 117.PJ/HKM.00.01/TGL/2019 & 4 JANUARI 2019
TANGGAL BERAKHIR KONTRAK : 31 Desember 2019.
NOMOR SPK : 63.SPBJ/DAN.02..03/ULP.RDD/2019
TANGGAL MULAI SPK/SPBBJ : 27 AGUSTUS 2019
TANGGAL BERAKHIR SPK/SPBJ : 26-Sep-19
PELAKSANA : PT.REXA CIPTA MANDIRI
ALAMAT : JL.RAYA KALIKANGKUNG - PANGKAH RT.04/02 NO.99 KEC. PANGKAH KAB.TEGAL
NO. TIANG : P- ….

PERALATAN / MATERIAL YANG

NO LANGKAH KERJA DIBUTUHKAN RESIKO TINDAKAN PENGENDALIAN PIC

Safety Briefing & Penjelasan Jenis Pekerjaan Yang Akan 1.Terlambat Saat Sesi Penjelasan Dimulai
1 APD Lengkap Datang Tepat Waktu
Dikerjakan Oleh Team PT.Rexa Cipta Mandiri 2.APD Tidak Dipakai

Persiapan Material & Peralatan Untuk Pekerjaan Team Gambar Pekerjaan Ditinjau Ulang
2 Alat & Material Alat & Material Tertinggal
Lapangan Sebelum Berangkat

1. Driver Dan Teknisi Kendaraan Harus

3 Pemberangkatan Personil Ke Lokasi Pekerjaan mobil Crane Kendaraan Mengalami Masalah Saat Perjalanan Profesional
2.Memiliki SIM

Seluruh Petugas Dengan Pengawas PLN Melakukan Opening 1.Terlambat Saat Sesi Penjelasan Dimulai
4 APD Lengkap Datang Tepat Waktu
Safety Briefing & Berdo'a 2.APD Tidak Dipakai

1. Tangga Roboh Meminta Bantuan Rekan Se-Tim Untuk

5 Petugas Mempersiapkan Dan Mendirikan Tangga Tangga dan APD
2. Tertimpa Tangga Membantu Mendirikan Tangga

1. APD 1. APD Sudah Tidak Layak Pakai

Petugas Mempersiapkan Material & Peralatan Untuk Pengecekan Dan Perawatan Berkala
6 2 .Material 2.Material Kurang / Rusak
Pemasangan Konstruksi Secara Rutin
3. Peralatan 3. Peralatan Kurang / Rusak

1. Sabuk Safety
Petugas Menaiki Tangga ,Memasang Sabuk pengaman Dan Penggunaan APD Lengkap Guna
7 2 .Material Terpleset Dari Tangga & Katroll Terjatuh
Memasang Roll Untuk Pengangkat Material Konstruksi Mengurangi Resiko Kecelakaan Kerja
3. Peralatan

1. Helm Safety
Penggunaan APD Lengkap Guna
8 Petugas Pendamping Menaikan Material Konstruksi Arrester 2 .Tambang Tertimpa Material
Mengurangi Resiko Kecelakaan Kerja
3. Katroll

1. APD
Penggunaan APD Lengkap Guna
9 Pemasangan Konstruksi Arrester Olen Petugas Teknik 2 .Material Material Jatuh
Mengurangi Resiko Kecelakaan Kerja
3. Peralatan

1. Helm Safety
Penggunaan APD Lengkap Guna
10 Petugas Pendamping Menaikan Arrester 2 .Tambang Tertimpa Material
Mengurangi Resiko Kecelakaan Kerja
3. Katroll

1. APD
11 Petugas Teknik Memasang Arrester 2 .Arrester Arrester Rusak / Tidak Bisa Dipakai Pengecekan Arrester oleh petugas PLN
3. Kunci Pass

1. Sarung Tangan
Sistem Pembumian Tidak Terpasang Dengan Pengecekan Kembali Oleh Pengawas
12 Petugas Memasang Memasang Sistem Pembumian 2 .Anchor
Baik Pekerjaan
3. Palu + Kunci Pas

1. Sabuk Safety
Tersengat Listrik Karena jaringan lama belum Kordinasi yang fix dengan rayon
13 Petugas Menjumper Arrester Ke Jaringan Lama 2 .Material
padam terkait untuk pemadaman
3. Kunci Pas

1. APD Lengkap
Petugas Mengecek Kembali Seluruh Konstruksi Jaringan Agar 2. Kacamata Anti UV 1 .Mata Silau Karna terpapar matahari Pemahaman & Ketelitian Tentang
14
Dipastikan Semua Terpasang Dengan Benar 2 .Kurang Teliti Jaringan Listrik

1. APD Lengkap
Petugas Teknik Turun & Menurukan Seluruh Peralatan Bantu Penggunaan APD Lengkap Guna
15 2 .Tangga Terpleset Dari Tangga & Katroll Terjatuh
Kerja Yang Berada Di Tiang Mengurangi Resiko Kecelakaan Kerja
3. Katroll

Petugas Pendamping Menurunkan Tangga Dan Merapihkan 1. APD Lengkap 1. Tangga Roboh Meminta Bantuan Rekan Se-Tim Untuk
16
Material Di Area Lokasi Pekerjaan 2 .Tangga 2. Tertimpa Tangga Membantu Menurunkan Tangga
Pengawas Meninjau Material & Peralatan Yang Dibawa APD Lengkap
17 Material Tertinggal Mengecek Dengan Teliti
Kembali Ke Kantor PT.Rexa Cipta Mandiri

Seluruh Petugas Dengan Pengawas PLN Melakukan Closing 1.Terlambat Saat Sesi Penjelasan Dimulai
18 APD Lengkap Datang Tepat Waktu
Safety Briefing & Berdo'a 2.APD Tidak Dipakai

1. Driver Dan Teknisi Kendaraan Harus

19 Team Lapangan Meninggalkan Lokasi Pekerjaan mobil Crane Kendaraan Mengalami Masalah Saat Perjalanan Profesional
2.Memiliki SIM

Slawi, 27 AGUSTUS 2019

Mengetahui Menyetujui Menyetujui Pembuat
Direksi Lapangan PLN Pengawas Lapangan PLN Pengawas K2/K3 PLN Pengawas K3 PT. REXA CIPTA MANDIRI

______________________ ______________________________ _______________________________ RASIDIN

LAMPIRKAN FTCOPY
SPK/SPBJ