No.

Dokumen : SH/IA/20-10/002
DOKUMEN HAACP
Revisi : -
Tanggal : 1 Oktober
TIM HACCP
Halaman : 1

No. Nama Jabatan dalam Tim Keahlian

1 Pini Rilenda Ketua Ahli Gizi
2 Anissa Silviana Novita Anggota Quality Control
3 Oktaviani Karolina Anggota Mikrobiologi (Lab)
4 Eliska Kornelia Anggota Manajemen Mutu Pangan
5 M.Gifari Azhar Anggota Engineering
6 Piona Lorensa Anggota Bagian Produksi
7 Trixy Destia J Anggota Kesehatan lingkungan
Disetujui oleh : Nico Fritz Diperiksa oleh : Raditya Pramana Dibuat oleh :Pini Rilenda
Tanggal : 2 Oktober 2020 Tanggal : 1 Oktober 2020 Tanggal : 1 Oktober 2020

Direktur Penjamin Mutu Ahli gizi


DOKUMEN HAACP
DESKRIPSI PRODUK
No. Parameter Deskripsi
1 Nama Produk
2 Komposisi
3 Karakteristik Produk
4 Karakteristik Keamanan
Pangan
5 Kategori proses
6 Pengemas primer
7 Pengemas sekunder
9 Kondisi penyimpanan
10 Umur simpan
11 Metode distribusi
12 Target Konsumen
Disetujui oleh : Nico Fritz
Tanggal : 2 Oktober 2020
Direktur
No. Dokumen : SH/IA/20-10/002
Revisi : -
Tanggal : 1 Oktober
Halaman : 2
Deskripsi
Nasi Putih
Beras dan Air
Bewarna putih bersih dengan teksture pulen
Fisik :Bebas rambut, ulat, kerikil
Kimia : Bebas peptisida
Mikrobiologi : Tidak ada kontaminasi Bacillus Cereus
Kukus
Kertas Nasi
Plato
Pada suhu 70 ̊C diwadah tertutup
4 jam
Kombinasi sentralisasi dan desentralisasi
Pasien dengan usia >1tahun
Diperiksa oleh : Raditya Dibuat oleh :Pini Rilenda
Pramana Tanggal : 1 Oktober 2020
Tanggal : 1 Oktober 2020
Ahli Gizi
Penjamin Mutu
 Penerimaan Bahan Makanan

No. Dokumen : SH/IA/20-

DOKUMEN HACCP 10/002
Revisi : -
Tanggal : 1 Oktober
DIAGRAM ALIR PROSES
Halaman : 3

Beras

Limbah
Tempat kering dan pada
Beras
suhu ruangan

Limbah Tempat kering dan pada suhu Air bersih

ruangan

Penyimpanan sebelum diolah

Air bersih

Pencucian beras

Disetujui oleh: Nico Fritz Diperiksa oleh: Raditya Dibuat oleh: Pini Rilenda
Tanggal : 2 Oktober 2020 Pramana Tanggal : 1 Oktober 2020
Tanggal : 1 Oktober 2020

Direktur Ahli Gizi

Penjamin Mutu
 No Dokumen: SH/IA/20-10/002
DOKUMEN HACCP
Revisi : -
Tanggal: 1 Oktober
IDENTIFIKASI DAN ANALISIS BAHAYA (P1)
Halaman : 4

Identifikasi Bahaya Analisis Bahaya

Control Measure
No. Bahan/proses Probability Severity
Kategori Bahaya Sumber bahaya Signifikansi ( Pengendalian)
(Peluang) (keparahan)
1. Beras Fisik Batu, debu, Penanganan H M H Melakukan sortir
kayu, serangga pasca panen pada beras,
dan menggunakan
penyimpanan APD (masker,
sarung tangan dan
headcap)
Mencegah
serangga dengan
fumigasi : etilen
oksida
Biologi Bacillus cereus Penyimpanan H M H Menyimpan beras
dan di wadah yang
E.coli
pengemasan kering dan
tertutup.
Pemasakan
 dilakukan pada
suhu 100°C
Kimia Pestisida Penanganan H M H Pencucian dan
pemeliharaan Pemasakan yang
padi dilakukan pada
suhu 100°C
2. Air Biologi E.coli Penyimpanan H M H Menyimpan air di
air wadah yang bersih
Salmonella
dan tertutup
Campylobacter
Air direbus pada
jejuni
suhu 100°C

3. Penerimaan Fisik Batu, debu, Bahan H M H Melakukan sortir

bahan kayu, serangga pengemasan pada beras,
makanan menggunakan
APD (masker,
sarung tangan dan
headcap)

4. Penyimpanan Fisik Serangga Penyimpanan H M H Mencegah

sebelum diolah serangga dengan
fumigasi : etilen
oksida
Biologi Bacillus cereus Penyimpanan H M H Menyimpan beras
dan di wadah yang
E.coli
pengemasan kering dan
tertutup.
 Pemasakan
dilakukan pada
suhu 100°C
5. Pencucian Kimia Logam Alat dapur H M H Pemasakan yang
beras dilakukan pada
suhu 100°C
6. Pengukusan Kimia Logam Alat dapur H M H Pemasakan yang
dilakukan pada
Biologi Biologi : Bahan baku
suhu 100°C
E.coli,
Salmonella,
Bacillus cereus
dan
Campylobacter
jejuni
7. Penyimpanan Biologi Bacillus cereus Suhu H M H Penyimpanan
nasi di wadah penyimpanan dilakukan pada
suhu 70°C

8. Pendistribusian Biologis Bacillus cereus Suhu ruang H M H Penyimpanan

nasi dilakukan pada
suhu 65°C

Disetujui oleh: Nico Fritz Diperiksa oleh: Raditya Pramana Dibuat oleh: Pini Rilenda
Tanggal : 2 Oktober 2020 Tanggal : 1 Oktober 2020 Tanggal : 1 Oktober 2020

Direktur Penjamin Mutu Ahli Gizi

 No Dokumen: SH/IA/20-10/002
DOKUMEN HACCP
Revisi : -
Tanggal: 1 Oktober
PENETAPAN CCP (P2)
Halaman : 7

CCP /
Bahan Potensi Bahaya Q1 Q2 Q3 Bukan
CCP
Fisik : Batu, debu, kayu, serangga Bukan
Beras Ya Ya Tidak
CCP
Kimia : Pestisida
Biologi : Bacillus cereus dan E.coli
Biologi : E.coli, Salmonella, dan
Campylobacter jejuni Bukan
Air Ya Ya Tidak
CCP

CCP /
Proses Potensi Bahaya Q1 Q2 Q3 Q4 Q5 Bukan
CCP
Penerimaan bahan Fisik : Batu, debu, kayu, serangga Bukan
Ya Ya Tidak Tidak -
makanan CCP
Penyimpanan Fisik : Serangga Bukan
Ya Ya Tidak Ya Ya
sebelum diolah CCP
Kimia : Logam Bukan
Pencucian beras Ya Ya Tidak Ya Ya
CCP
Kimia : Logam
Pengukusan Biologi : E.coli, Salmonella, Bacillus Ya Ya Ya - - CCP
cereus dan Campylobacter jejuni
Penyimpanan nasi Biologi : Bacillus cereus Ya Ya Tidak Ya Tidak CCP
 di wadah Kimia : logam
Biologi : Bacillus cereus
Pendistribusian
Ya Ya Ya - - CCP
nasi Kimia : logam

Disetujui oleh: Nico Fritz Diperiksa oleh: Raditya Pramana Dibuat oleh: Pini Rilenda

Tanggal : 2 Oktober 2020 Tanggal : 1 Oktober 2020 Tanggal : 1 Oktober 2020

Direktur Penjamin Mutu Ahli Gizi

DOKUMEN HACCP No Dokumen: SH/IA/20-10/002

 Revisi : -
Tanggal: 1 Oktober
HACCP PLAN WORKSHEET (P3 – P7)
Halaman : 9

Prosedur
Tindakan Koreksi Tindakan Dokumentasi
CCP Bahaya pengendalian
Batas Kritis Pemantauan (4W + Verifikasi
Langsung Koreksi dan record
1H)
Biologi : E.coli, Mengukus Suhu 1. What suhu Setelah Nasi yang Form standar
Pengukusan Salmonella, nasi hingga pemasakan : Suhu pemasakan dan diolah, nasi telah operasional
Bacillus cereus matang dan 90°C-98°C pemasakan pencucian alat harus matang pengukusan
dan menggunaka
harus yang kotor segera bewarna nasi
Campylobacter n alat yang
jejuni bersih mencapai disajikan putih
100°C. dan bersih
Kimia : Logam Alat dapur dikonsumsi dengan
yang teksture
digunakan pulen
harus bersih.
2. Who
Juru masak
3. How
Mengukur
suhu
pemasakan
dengan
termometer
4. Where
Dapur
 5. When
Saat
memasak air
Penyimpanan Biologi : Menyimpan Suhu 1. What suhu Penyimpan Nasi yang Form standar
nasi di wadah Bacillus cereus nasi di wadah penyimpanan Suhu penyimpanan an tidak telah operasional
tertutup yang 60°C -65°C penyimpanan dan pencucian boleh lebih matang penyimpanan
Kimia : logam bersih
harus alat yang kotor dari 4 jam bewarna makanan
mencapai putih
70°C . bersih
Alat yang dengan
digunakan teksture
harus tertutup pulen
rapat dan
bersih.
2. Who
Juru masak
3. How
Melihat suhu
penyimpanan
dengan
termometer
4. Where
Dapur
5. When
Saat
menyimpan
 nasi dalam
wadah
Pendistribusian Biologi : Memastikan Suhu 1. What Suhu Metode Nasi yang Form standar
nasi Bacillus cereus nasi dalam pendistribusi Suhu pendistribusian distribusi telah operasional
keadaan an 58°C- pendistribusi dan pencucian yang matang distribusi
Kimia : logam hangat 60°C an harus alat makan digunakan bewarna makanan
dengan
tekstur pulen mencapai serta troli yang adalah putih
serta alat 65°C. kotor kombinasi bersih
makan bersih Alat makan sentralisasi dengan
bersih dan teksture
2. Who desentralisa pulen
Pramusaji si
3. How
Melihat suhu
makanan
sebelum
didistribusi
dengan
termometer
serta
kebersihan
alat makan
dan troli
(pengantar
makanan)
4. Where
Dapur
5. When
 Saat
memasukan
makanan
kedalam troli

Disetujui oleh: Nico Fritz Diperiksa oleh: Raditya Pramana Dibuat oleh: Pini Rilenda

Tanggal : 2 Oktober 2020 Tanggal : 1 Oktober 2020 Tanggal : 1 Oktober 2020

Direktur Penjamin Mutu Ahli Gizi

DOKUMEN HAACP No. Dokumen : SH/IA/20-10/002

 Revisi : -
Tanggal : 1 Oktober
DESKRIPSI PRODUK
Halaman : 15

No. Parameter Deskripsi Deskripsi

1 Nama Produk
2 Komposisi
3 Karakteristik Produk
4 Karakteristik Keamanan Pangan
5 Kategori proses
6 Pengemas primer
7 Pengemas sekunder
9 Kondisi penyimpanan
10 Umur simpan
11 Metode distribusi
12 Target Konsumen
Disetujui oleh : Nico Fritz
Tanggal : 2 Oktober 2020
Ayam bumbu kuning masak kemangi
Daging ayam dan rempah
Bewarna kuning, gurih teksturnya padat
Fisik : bebas kayu
Mikrobiologi : Tidak ada kontaminasi Salmonella, Clostridium Perfringens,
Campylobacter jejuni, Yersinia Enterocolitica.
Direbus dengan sedikit kuah
-
Plato
Pada suhu 70 ̊C diwadah tertutup
4 jam
Kombinasi sentralisasi dan desentralisasi
Pasien dengan usia >1tahun
Diperiksa oleh : Raditya Pramana Dibuat oleh :Pini Rilenda
Tanggal : 1 Oktober 2020 Tanggal : 1 Oktober 2020

Direktur Penjamin Mutu Ahli Gizi

 Penerimaan Bahan Makanan

No. Dokumen : SH/IA/20-10/002

DOKUMEN HACCP
Revisi : -
Tanggal : 1 Oktober
DIAGRAM ALIR PROSES
Halaman : 16

Daging ayam

Disimpan di Freezer
Penyimpanan sebelum diolah
dengan suhu 18˚C

Limbah Proses thawing Chiller

Perebusan (Suhu 100°C)

Pemasakan (Suhu 100°C)

Penyimpanan masakan di wadah yang tertutup dengan suhu 70˚C

Makanan/masakan sampai ke pasien

Pendistribusian masakan (Suhu >60°)

Disetujui oleh: Nico Fritz Diperiksa oleh: Raditya Pramana Dibuat oleh: Pini Rilenda
Tanggal : 2 Oktober 2020 Tanggal : 1 Oktober 2020 Tanggal : 1 Oktober 2020

Direktur Penjamin Mutu Ahli Gizi

 No Dokumen: SH/IA/20-10/002
DOKUMEN HACCP
Revisi : -
Tanggal: 1 Oktober
IDENTIFIKASI DAN ANALISIS BAHAYA (P1)
Halaman : 18

Control Measure
Identifikasi Bahaya Analisis Bahaya
( Pengendalian)
No. Bahan/proses
Probability Severity
Kategori Bahaya Sumber bahaya Signifikansi
(Peluang) (keparahan)
1. Daging Ayam Fisik Kayu Penanganan H L H Melakukan sortir
pasca pada daging ayam,
pemotongan menggunakan
dan APD (masker,
penyimpanan sarung tangan dan
headcap)
Memeriksa kondisi
peralatan sebelum
digunakan
Biologi Salmonella, Proses H M H Menyimpan
Clostridium pemotongan, daging ayam di
Perfringens, Penyimpanan freezer dengan
Campylobacter dan penyajian. suhu 18˚C
jejuni, Yersinia
Pemasakan
 Enterocolitica. dilakukan pada
suhu 80°C
Kimia - - - - - -

2. Rempah Fisik Serangga Pengemasan H M H Melakukan proses

sortir pada rempah,
menggunakan
APD (masker,
sarung tangan dan
headcap).
Biologi Clostridium Penyimpanan H M H Menyimpan
perfringens dan rempah di wadah
pengemasan yang bersih, kering
dan tertutup.

3. Penerimaan Fisik Kayu Bahan H M H Melakukan sortir

bahan pengemasan pada daging ayam,
makanan menggunakan
APD (masker,
sarung tangan dan
headcap)
4. Penyimpanan Fisik Serangga Penyimpanan H M H Mencegah
sebelum diolah serangga dengan
fumigasi : etilen
oksida
 Biologi Salmonella, Penyimpanan H M H Menyimpan
Clostridium dan daging ayam di
Perfringens, pengemasan freezer dan
Campylobacter tertutup.
jejuni, Yersinia
Pemasakan
Enterocolitica.
dilakukan pada
suhu 80°C
5. Thawing Biologis Staphylococcus Suhu H M H Penyimpanan
aureus dengan suhu 25˚C

6. Perebusan Kimia Logam Alat dapur H M H Pemasakan yang

dilakukan pada
suhu 100°C
7. Perebusan Kimia Logam Alat dapur H M H Pemasakan yang
dilakukan pada
suhu 100°C
8. Penyimpanan Biologi Salmonella, Suhu H M H Penyimpanan
makanan jadi Clostridium penyimpanan dilakukan pada
di wadah Perfringens, suhu 70°C
Campylobacter
jejuni, Yersinia
Enterocolitica.
9. Pendistribusian Biologis Bacillus cereus Suhu ruang H M H Penyimpanan
makanan jadi dilakukan pada
suhu 65°C
Disetujui oleh: Nico Fritz Diperiksa oleh: Raditya Pramana Dibuat oleh: Pini Rilenda
Tanggal : 2 Oktober 2020 Tanggal : 1 Oktober 2020 Tanggal : 1 Oktober 2020

Direktur Penjamin Mutu Ahli Gizi

 No Dokumen: SH/IA/20-10/002
DOKUMEN HACCP
Revisi : -
Tanggal: 1 Oktober
PENETAPAN CCP (P2)
Halaman : 7

CCP /
Bahan Potensi Bahaya Q1 Q2 Q3 Bukan
CCP
Fisik : kayu

Kimia : -
Biologi : salmonella, clostridium Bukan
Daging ayam Ya Ya Tidak
CCP
perfringens,
campylobacterjejuni,yersinia
enterocolitica
Biologi : E.coli, Salmonella, dan
Campylobacter jejuni Bukan
Air Ya Ya Tidak
CCP

Biologi : E.coli, Salmonella, dan

Campylobacter jejuni Bukan
Rempah Ya Ya Tidak
CCP
Fisik : Serangga
Proses Potensi Bahaya Q1 Q2 Q3 Q4
Penerimaan bahan Fisik : Batu, debu, kayu, serangga Ya Ya Tidak Tidak Q5 CCP /
 Bukan
makanan
CCP
Fisik : Serangga , bau busuk dan
kotoran darah
Penyimpanan Bukan
Biologi : salmonella, clostridium Ya Ya Tidak Ya -
sebelum diolah CCP
perfringens,
campylobacterjejuni,yersinia
enterocolitica
Pencucian daging Kimia : Logam Bukan
Ya Ya Tidak Ya Ya
ayam CCP
Pemasakan daging Biologi : E.coli, Salmonella, Bacillus Bukan
cereus dan Campylobacter jejuni Ya Ya Ya - Ya
ayam CCP
Biologi : Bacillus cereus,
campylobacterjejuni,yersinia
Penyimpanan enterocolitica
masakan ayam di Ya Ya Tidak Ya - CCP
wadah Kimia : logam
Fisik :rambut
Biologi : Bacillus cereus
Pendistribusian Kimia : logam Ya Ya Ya - Tidak CCP
masakan ayam
Fisik : rambut